Phần 2: Ước tính chức năng thận ở bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ nguyên phát: Có phải chất đánh dấu Cystatin Ca trong huyết thanh tốt hơn chức năng thận so với Creatinine?
Jun 06, 2022
Để biết thêm thông tin. tiếp xúctina.xiang@wecistanche.com
Kết quả
Người tham gia nghiên cứu
Các đặc điểm lâm sàng và sinh hóa của những người tham gia nghiên cứu (n =145) được trình bày trong Bảng 1. Tổng thểchức năng thận(độ thanh thải đo được) là 81 ± 19 (38-134) ml / phút / 1,73m² mà không có sự khác biệt giữa nam và nữ （không được hiển thị). Chỉ 18 bệnh nhân có độ thanh thải đo được dưới 60 ml / phút / 1,73m². Chức năng thận chưa được lập chỉ mục (độ thanh thải đo được) và eGFR được trình bày trong Bảng bổ sung 1.
Bấm vào đây để tìm hiểu cây bìm bịp Herba và lợi ích của chúng
Mối tương quan giữa độ thanh thải đo được và mức lọc cầu thận ước tính (eGFRs)
Mối tương quan giữa độ thanh thải đo được theo chỉ số BSA và eGFR được thể hiện trong Bảng 2. Tất cả các eGFR đều tương quan với độ thanh thải đo được (p =0. 41-0. 64) và mối tương quan mạnh nhất được tìm thấy giữa cystatin C dựa trên eGFR (eGFR CysC) (p =0. 64) tiếp theo là kết hợp cystatin C và eGFR dựa trên creatinine (eGFR CysC cộng với CKD-EPI) (p =0. 61) và dựa trên creatinine eGFR (CKD-EPI) (tr =0. 48). Các mối tương quan cho ba phương trình này vẫn có ý nghĩa sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc và SMI (p =0. 52, p =0. 46 và p =0. 45). Phương trình MDRD cho thấy sự thay đổi lớn nhất sau khi điều chỉnh và mối tương quan với độ hở đo được giảm rõ rệt từ p =0. 41 xuống p =0. 11 (NS). Khi sử dụng các ước tính clear-ance và GFR (ml / phút) chưa lập chỉ mục, các mối tương quan tương tự nhau, ngoại trừ MDRD chưa được điều chỉnh giảm rõ rệt (p =0. 12) và không có ý nghĩa. Sau khi điều chỉnh, MDRD được cải thiện một chút đến p =0. 12 và trở nên đáng kể (xem Bảng bổ sung 2).
Độ chệch cho mức lọc cầu thận ước tính (eGFRs)
Bảng 3 so sánh độ chệch và độ chính xác của các eGFR được BSA lập chỉ mục theo mức độ chức năng thận (độ thanh thải). Về độ chệch tổng thể, tất cả các phương trình đều đánh giá quá cao chức năng thận, từ 22 đến 60 ml / phút / 1,73m², với eGFR CysC có độ chệch nhỏ nhất (22), tiếp theo là CKD-EPI (27), MDRD (32) và eGFR CysC cộng với CKD-EPI (26) (allp<0.05). when="" comparing="" bias="" at="" different="" kidney="" function="" levels="" different="" patterns="" were="" found="" for="" the="" equations.egfr="" cysc="" had="" the="" lowest="" bias="" at="" all="" levels="" of="" kidney="" function="" (clearance)="" and="" overall="" egfr="" cysc="" had="" a="" significantly="" lower="" bias="" than="" mdrd="" and="" egfr="" cysc+ckd-epi.="" all="" equations="" had="" a="" larger="" bias="" in="" patients="" with="" reduced="" kidney="" function,="" ie.="" measured="" clearance="" below="" 60="">
Độ chính xác được đánh giá là độ hở đo được ± 10 phần trăm (P10) và ± 30 phần trăm (P30) và độ chính xác tổng thể cho các phương trình khác nhau là khác nhau, P10 từ 5,6 đến 21 phần trăm và P30 từ 20 đến 49 phần trăm. Nhìn chung eGFR CysC có P10 tổng thể cao hơn đáng kể so với MDRD và eGFR CysC cộng với CKD-EPI. Khi so sánh độ chính xác ở các mức độ khác nhau của chức năng thận MDRD và eGFR CysC cho thấy P10 thấp ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận (tương ứng là 5,6 và 5,9%).
Ở P30, tất cả các phương trình dựa trên creatinine đều cải thiện hiệu suất tổng thể nhưng 95% CI là rộng. Trong số các phương trình dựa trên creatinine, MDRD có hiệu suất tốt nhất ở bệnh nhân giảm chức năng thận (22%) và CKD-EPI ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường (56%). eGFR CysC có độ chính xác tốt nhất ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, cao hơn đáng kể so với cả MDRD và eGFR CKD-EPI nhưng P30 ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận chỉ là 12%. Chức năng thận không được lập chỉ mục (độ thanh thải đo được) và eGFRs được trình bày trong Bảng bổ sung 3 và nhận xét bên dưới.
Biểu đồ Bland-Altman cho mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)
Độ chệch cho các phương trình khác nhau cũng được minh họa bằng biểu đồ Bland-Altman hiển thị trong Hình 2a-d.eGFR CysC, CKD-EPI, eGFR CysC cộng với chức năng thận ước tính CKD-EPI và MDRDover; GFR (độ hở đo được) tương ứng là 22 ± 18,35 ± 33,30 ± 21and88 ± 174ml / phút / 1,73m². Do đó, MDRD thể hiện sự sai lệch lớn nhất. Các đánh giá quá mức lớn nhất khi sử dụng eGFRs được tìm thấy ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Các số liệu sử dụng hàm kid-ney không được lập chỉ mục (độ hở đo được) và eGFR được tìm thấy trong Hình bổ sung. 2a-d.
Tóm tắt so sánh giữa các giá trị được BSA lập chỉ mục và không lập chỉ mục đánh giá độ chệch và độ chính xác
Overall, only minor changes were observed when unindexed measured clearances, ie. absolute values (ml/min)were used instead of BSA-indexed and eGFRs,i.e.relative values（ml/min/1.73m²）. Important to note is that the use of unindexed measured clearances and eGFRs also resulted in a change in a number of subjects in the different kidney function-level categories, in 30-59 ml/min 18 to 16, in 60-89 ml/min 79-61 and in>90 ml / phút 48-67. Khi sử dụng độ thanh thải đo được chưa lập chỉ mục và eGFR, sự khác biệt tổng thể về độ chệch giữa eGFR CysC và eGFR CKD-EPI và sự khác biệt về độ chính xác giữa P10 eGFR CysC và eGFR CysC cộng với CKD-EPI, và P30 eGFRCys và eGFR CysC cộng với CKD-EPI, trở nên đáng kể. Các số liệu và bảng sử dụng khe hở đo được chưa lập chỉ mục và eGFR được tìm thấy trong phần Bổ sung.
Thảo luận
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ra rằng sử dụng phương trình dựa trên cystatin C để ước tính chức năng thận ở những bệnh nhân bịbệnh thần kinh cơdẫn đến độ chính xác, độ chính xác cao hơn và độ chệch thấp hơn so với ước tính dựa trên creatinine. Tuy nhiên, quan trọng nhất, chúng tôi cho thấy rằng tất cả các phương trình dựa trên creatinine và cystatin C được đánh giá trong nghiên cứu này đều đánh giá quá cao chức năng thận ở nhóm bệnh nhân này và đặc biệt là ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận. Ngoài ra, và trái ngược với các quần thể bệnh nhân khác, một phương trình kết hợp dựa trên các giá trị trung bình của creatinine và cystatin Cis không chính xác và chính xác hơn một ước lượng dựa trên cystatin C [30].
Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh tính hữu ích tiềm năng của cystatin C như một chất đánh dấu chức năng thận ở những bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng cơ Duchenne [13,14], xơ cứng teo cơ một bên [15], và chứng loạn dưỡng cơ 1 [16], nhưng trong một nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên bị rối loạn chức năng cột sống, các tác giả kết luận rằng chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình vẫn có thể không được chẩn đoán [31]. Thật thú vị, trong một nghiên cứu gần đây ở những người lớn tuổi sống trong cộng đồng bị chứng suy nhược cơ vàbệnh thận mãn tínheGFR creatinine không có tương quan đáng kể với khối lượng và sức mạnh của cơ, ngược lại, eGFR cystatin C có tương quan thuận với các thông số này [32]. có thể không chính xác. Tuy nhiên, một điểm yếu của các hướng dẫn hiện hành là chúng không chỉ rõ việc này nên được thực hiện ở những quần thể nào [3,4]. Mặc dù phương trình dựa trên cystatin C có thể cung cấp độ chính xác tốt hơn, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, nó thay đổi trong một phạm vi rộng, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận (35-67 phần trăm). 49% có thể không được coi là "đủ tốt" để sử dụng các ước tính này trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân nghi ngờ có giảm chức năng thận. Do đó, chúng tôi cho rằng nên đo chức năng thận chứ không chỉ ước lượng ở những bệnh nhân được đảm bảo độ chính xác cao hơn, khi đó việc dùng thuốc là quan trọng và đặc biệt là khi sử dụng các loại thuốc và phương tiện cản quang có khả năng thải trừ thực sự và có khả năng gây độc.
Một phát hiện quan trọng về mặt lâm sàng trong nghiên cứu này là cả phương trình dựa trên creatinine- và cystatin C đều đánh giá quá cao chức năng thận một cách có hệ thống ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ nguyên phát, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận. Lý do cho sự đánh giá quá cao này khi sử dụng ước tính dựa trên cystatin C không hoàn toàn rõ ràng vì các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng cystatin C ít liên quan đến khối lượng cơ và chế độ ăn hơn creatinine [33,34]. Các yếu tố không liên quan đến GFR đã được xác định trước đây như viêm, béo phì [17], kháng insulin [35,36],thiệt hại oxy hóa[37], hormone tăng trưởng [38], hormone tuyến giáp [39] và glucocorticoid [10] thay vào đó đều có liên quan đến việc tăng sản xuất cystatin C và do đó đánh giá thấp GFR. Một lời giải thích tiềm năng cho việc đánh giá quá mức chức năng thận khi sử dụng các phương trình dựa trên cystatin-C có thể là chất béo trong cơ thể là yếu tố quyết định cystatin C [12] và bệnh nhân bị chứng loạn dưỡng cơ sẽ không chỉ giảm khối lượng cơ mà còn giảm mỡ. khối lượng. Điều này có thể đúng nhưng có thể không phải là toàn bộ lời giải thích vì nhiều bệnh nhân bị chứng loạn dưỡng cơ thực sự có mức tăng mỡ cơ thể tuyệt đối hoặc tương đối [18,19]. Theo hiểu biết của chúng tôi, không có yếu tố nào dẫn đến giảm sản xuất cystatin C thực sự, và do đó đánh giá quá mức chức năng thận, đã được báo cáo.
Quy ước chỉ số mức lọc cầu thận theo BSA cố gắng bình thường hóa chức năng thận trên các quần thể có kích thước cơ thể khác nhau nhưng có thể không phù hợp khi cần ước tính chính xác hơn về chức năng thận hoặc ở những bệnh nhân có kích thước cơ thể quá lớn. Thêm vào sự phức tạp, có một mối quan hệ không cân đối giữa thể tích ngoại bào (ESV) và BSA [40], và ECV cao hơn ở phụ nữ có thể được che giấu bằng cách mở rộng quy mô đến BSA [41]. Việc sử dụng các giá trị tuyệt đối đã được chứng minh là cải thiện hiệu suất ước tính chức năng thận của từng cá nhân [42]. Do đó, chúng tôi đã khám phá việc sử dụng cả các biện pháp và ước tính được lập chỉ mục và chưa lập chỉ mục về chức năng thận ở những đối tượng mắc bệnh suy mòn cơ này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có những thay đổi nhỏ được quan sát thấy khi các giá trị không lập chỉ mục được sử dụng thay vì các giá trị được lập chỉ mục BSA. Một lý do tiềm ẩn là số bệnh nhân trong nghiên cứu này, mặc dù có tình trạng suy giảm cơ bắp, nhưng không có kích thước cơ thể quá lớn. Họ cũng có BSA tương đối bình thường (1,88 m) gần với BSA được sử dụng để bình thường hóa （1,73 m²） chức năng thận.
Một điểm yếu khi sử dụng các ước tính dựa trên cystatin C về chức năng thận trước đây là thiếu bộ hiệu chuẩn liên quốc gia dẫn đến sai lệch phân tích và không thể so sánh các phân tích cystatin C được thực hiện bằng các xét nghiệm khác nhau. Gần đây, một mẫu chuẩn cystatin C quốc tế đã được sử dụng để phát triển một phương trình dựa trên cystatin C độc lập với xét nghiệm để ước tính GFR (CAPA) [26]. Tuy nhiên, cần chỉ ra rằng CAPA không có hệ số giới tính và tác động tiềm tàng củatình dụcchưa được đánh giá trong nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này, cystatin, C đã được hiệu chỉnh và sử dụng phương trình CAPA phù hợp. Điều này đã không được thực hiện trước đây trong các nghiên cứu với bệnh nhân có khối lượng cơ thấp. Điều thú vị là trong quần thể này, một phương trình kết hợp dựa trên giá trị trung bình của các ước tính dựa trên creatinine và cystatin C không chính xác và chính xác hơn một ước tính dựa trên cystatin C; một cái gì đó đã được hiển thị trong các quần thể khác [30]. Một lời giải thích hợp lý cho phát hiện này là việc đánh giá quá mức chức năng thận đối với cả ước tính dựa trên creatinine và cystatin C. Trong số các phương trình dựa trên creatinine được đánh giá, MDRD có độ chính xác tốt nhất ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận, đối với cả P30 và ở mức độ thấp hơn là P10. MDRD hiện là phương trình dựa trên creatinine được sử dụng phổ biến nhất ở những đối tượng bị suy giảm chức năng thận.
Tuy nhiên, những phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi nên được giải thích dựa trên những điểm mạnh và hạn chế của nó. Các điểm mạnh bao gồm dân số nghiên cứu lớn hơn so với các nghiên cứu tương ứng trước đó, các phép đo creatinine và cystatin C trong huyết thanh được thực hiện bằng các xét nghiệm chuẩn hóa và hiệu chuẩn, và các mẫu máu phân tích được lấy đồng thời với phép đo độ thanh thải iohexol. Tuy nhiên, cũng có một số hạn chế. Một là chúng tôi tập hợp các bệnh nhân mắc các bệnh thần kinh cơ nguyên phát khác nhau, những người có thể có các đặc điểm bệnh khác nhau và từ 418 bệnh nhân ban đầu được xác định tại dữ liệu phòng khám ngoại trú trênchức năng thậnchỉ thu được trong 145 trường hợp trongSuy thậngiai đoạn I-Ia, do đó rất ít người tham gia bị suy thận nặng hoặc bệnh thần kinh cơ tiến triển với khối lượng cơ rất thấp. Do đó, cần đánh giá thêm khả năng chung cho tất cả các bệnh nhân bị giảm khối lượng cơ. Việc hiệu chuẩn chức năng thận được đo lường và ước tính của BSA đã được đặt ra ở những bệnh nhân có thành phần cơ thể bị thay đổi, tức là cả chỉ số khối cơ thể thấp và cao, tuy nhiên, mối quan tâm này không cụ thể đối với nghiên cứu này [40,43] nhưng chúng tôi đã thử để giải quyết vấn đề này bằng cách tính toán cả các biện pháp và ước tính được lập chỉ mục và không lập chỉ mục.
Một hạn chế khác và mối quan tâm tiềm tàng là độ thanh thải trong huyết tương của iohexol được sử dụng để đo chức năng thận trong nghiên cứu này chưa được xác nhận cụ thể ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ nguyên phát hoặc ở những quần thể khác có chỉ số khối cơ thể thấp và khối lượng cơ giảm, tức là. giảm mỉa mai, nhưng có những nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá vấn đề này (giao tiếp cá nhân).
Một lời giải thích tiềm năng khác cho một phần kết quả trong nghiên cứu này có thể là do cả MDRD và phương trình CKD-EPI đều được phát triển bằng cách sử dụng độ thanh thải iothalamate trong nước tiểu như một phép đo chức năng thận; GFR. Điều này trái ngược với nghiên cứu của chúng tôi nhưng cũng trong sự phát triển của ước lượng dựa trên cystatin C bằng cách sử dụng CAPA nơi độ thanh thải iohexol trong huyết tương được sử dụng. Một bài báo gần đây đã chỉ ra rằng có thể có sự khác biệt khoảng 15% giữa độ thông thoáng của hai loại ung thư [44]. Vì độ thanh thải trong huyết tương được cho là lớn hơn độ thanh thải qua đường tiểu, nên độ thanh thải iohexol trong huyết tương có thể thấp hơn 5-10 phần trăm so với độ thanh thải iothalamate trong nước tiểu, do đó, phải tính đến điều này.
Cũng cần nhấn mạnh rằng hệ số tương quan của Pearson không tính đến bất kỳ sự khác biệt nào về giá trị giữa các nhóm được so sánh và do đó mối tương quan có thể khá tốt ngay cả khi giá trị eGFR khác với giá trị thanh thải đo được gấp hai lần trở lên. Do đó, để giải thích sự khác biệt giữa thỏa thuận và tương quan, điều quan trọng là phải mô tả sự thiên vị và giới hạn của thỏa thuận bằng cách sử dụng sơ đồ Bland-Altman.
Kết luận, phát hiện của chúng tôi chỉ ra rằng ước tính chức năng thận dựa trên cystatin C có thể chính xác hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ nguyên phát và khối lượng cơ thấp. Tuy nhiên, mặc dù nó cung cấp độ chính xác tốt hơn, nó thay đổi trong một phạm vi rộng và do đó không được coi là đủ tốt để sử dụng cho những bệnh nhân được đảm bảo độ chính xác tốt hơn, ví dụ khi sử dụng phương tiện tương phản và các loại thuốc có khả năng gây độc.
Một phát hiện quan trọng khác là cả hai phương trình dựa trên c creatinine và cystatin đã đánh giá quá cao chức năng thận một cách có hệ thống, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận. Điều này có liên quan về mặt lâm sàng, vì việc phát hiện và chẩn đoán bệnh nhân suy giảm chức năng thận là vô cùng quan trọng vì họ có nguy cơ phát triển các biến chứng chuyển hóa thứ phát và / hoặc bệnh thận giai đoạn cuối, và việc giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng đến việc dùng thuốc. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác nhận các kỹ thuật hiện đang được sử dụng để đo chức năng thận ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể thấp và khối lượng cơ giảm và để đánh giá các chiến lược chẩn đoán để ước tính chức năng thận ở bệnh nhân giảm khối lượng cơ và thay đổi thành phần cơ thể.
