Tỷ lệ, cơ chế, điều trị và biến chứng của tăng huyết áp sau khi hiến thận

Liên hệ: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj và cộng sự

Cuộc sốngquả thậncác nhà tài trợ đại diện cho một nhóm bệnh nhân duy nhất. Các nhà tài trợ tiềm năng được lựa chọn dựa trên niềm tin rằng sức khỏe trước khi phẫu thuật của họ có khả năng giảm thiểu nguy cơ tổn hại lâu dài và ngắn hạn sau khi cắt bỏ tử cung. Các nghiên cứu được thực hiện về kết quả sau khi hiến tặng phần lớn tập trung vào tỷ lệ tử vong và nguy cơ suy thận giai đoạn cuối, nhưng cũng đã nghiên cứu các kết cục phụ như bệnh tim mạch và tăng huyết áp. Người ta đã công nhận rằng tăng huyết áp là một kết quả có thể xảy ra khi sốngquả thậnQuyên góp. Một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành để điều tra tỷ lệ hiện mắc, dịch tễ học, cơ chế, chiến lược điều trị và các phân nhánh lâu dài của tăng huyết áp sau hiến tặng. Các nghiên cứu này không đồng nhất về dân số, thiết kế, phương pháp luận và các thước đo kết quả và đã đưa ra các kết quả trái ngược nhau. Ngoài ra, việc không có một nhóm đối chứng phù hợp đã gây khó khăn cho việc giải thích và khái quát hóa các phát hiện được báo cáo. Do đó, không thể kết luận dứt khoát rằng THA xảy ra với tỷ lệ cao hơn ở những người hiến tặng so với dân số chung. Bài báo này sẽ xem xét các bằng chứng về tỷ lệ tăng huyết áp sau hiến tặng, cơ chế, điều trị và các biến chứng.

Cistanche tubulosa ngăn ngừa bệnh thận, bấm vào đây để lấy mẫu

1. Giới thiệu

Quả thậncấy ghép, cho phần lớn bệnh nhângiai đoạn cuốithậnthất bại, vẫn là điều trị lựa chọn của liệu pháp thay thế thận (RRT) [1] [2]. Bất chấp buổi bình minh của phương pháp điều trị ức chế miễn dịch phức tạp, dựa vào bệnh nhân và bằng chứng, so với hiến thận đã qua đời, hiến thận còn sống có liên quan đáng kể đến kết quả thể chất, sinh hóa và tâm lý được cải thiện lâu dài của người nhận [3, 4]. Tuy nhiên, bất chấp điều đó, việc hiến thận đã qua đời hiện chiếm hơn 60% các ca ghép thận xảy ra ở cả Vương quốc Anh và Hoa Kỳ, phần nào ám chỉ đến những phức tạp và thách thức liên quan đến việc lựa chọn người hiến thích hợp [5, 6].

Có rất nhiều bằng chứng về các biến chứng sức khỏe lâu dài liên quan đếngiai đoạn cuốithậnthất bạivà lọc máu, đặc biệt liên quan đến ảnh hưởng đến kết quả định tính liên quan đến bệnh nhân và tử vong do tim mạch, điều chỉnh sauquả thậncấy ghép [7–10]. Khối lượng tài liệu chất lượng cao về kết quả lâu dài sau khi cắt bỏ thận chọn lọc từ một nhà tài trợ khỏe mạnh khác là tương đối ít. Tổng quan này nhằm đánh giá các tài liệu trước đây để tìm bằng chứng về các di chứng lâu dài của việc hiến thận còn sống, tập trung vào sự khởi phát, dịch tễ học, tỷ lệ hiện mắc, kết quả và gánh nặng của tăng huyết áp sau khi người hiến thận cắt bỏ thận.

2. Những thách thức trong bài phê bình tài liệu về những người hiến thận còn sống

Cuộc sốngquả thậnnhững người hiến tặng ghép tạng đại diện cho một tập hợp con duy nhất của dân số chung cả trước và sau khi hiến tặng. Quá trình thực hiện một thủ thuật phẫu thuật với mục đích lấy một cơ quan hoạt động đầy đủ từ một cá nhân khỏe mạnh trong lịch sử đã được tranh luận như một vùng xám đạo đức tiềm ẩn, được cân bằng bởi niềm tin rằng tác hại gây ra cho người hiến tặng là không đáng kể và tương đối lớn hơn lợi ích tiềm năng được cung cấp cho người nhận [11].

Trong một cài đặt lý tưởng, một quy trình lựa chọn mạnh mẽ đểquả thậncác nhà tài trợ, bao gồm tư vấn trước phẫu thuật và đánh giá thể chất, nhằm xác định các nhà tài trợ tiềm năng ở mức cao nhất của sức khỏe và tồn tại ở cuối trên của đường cong phân phối chuẩn dân số cho những người đồng lứa tuổi và giới tính của họ. Sau khi quyên góp, họ đại diện cho một nhóm các cá nhân khỏe mạnh nhưng đơn độcthận. Những đặc điểm này làm cho nhóm bệnh nhân này vốn đã thách thức để đối sánh hiệu quả với các nhóm đối chứng từ dân số chung, ngay cả khi được điều chỉnh theo tuổi và giới tính. Do đó, các kết luận rút ra từ dữ liệu này về các kết quả định lượng và định tính là khó khăn để giải thích hoặc khái quát hóa [12].

Ngoài ra, phần lớn những người hiến tặng được xuất viện sau khi theo dõi tương đối nhanh do tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật thấp [13, 14]. Ở Anh, dữ liệu theo dõi dài hạn phần lớn bị thiếu ở những bệnh nhân này vì việc theo dõi họ không phải là một phần của thực hành lâm sàng tiêu chuẩn cho đa số những người hiến tặng.

Một cạm bẫy lớn khác trong các tài liệu hiện có về các nhà tài trợ là sự thiếu minh bạch và tiêu chuẩn hóa thống nhất trong việc lựa chọn và kiểm tra sức khỏe của các nhà tài trợ tiềm năng. Sự không chắc chắn về các thông số thể lực của những người hiến tặng trong các tài liệu trước đây làm tăng đáng kể những thách thức phải đối mặt trong việc tổng quát hóa các phát hiện được báo cáo trước đây, đặc biệt khi tư vấn cho những bệnh nhân này tại phòng khám. Chẩn đoán tăng huyết áp có thể là một trong những dấu hiệu cho việc theo dõi lâu dài hơn những người hiến tặng, một hiện tượng có thể gây ra sự sai lệch do dường như làm tăng tỷ lệ những người hiến tặng tăng huyết áp được đưa vào các nghiên cứu.

Đáng chú ý là bằng chứng sinh hóa cho thấy rằng sau khi cắt thận, nhịp sinh học của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) trải qua quá trình tu sửa đáng kể [15]. Sự không nhất quán trong phương pháp đo lường và thời gian có thể làm sai lệch kết quả của các nghiên cứu dọc này. Một vấn đề khác được xác định bao gồm sự không đồng nhất về sắc tộc giữa các nhóm nghiên cứu, điều này ảnh hưởng đáng kể đến khả năng phổ biến đối với thực hành lâm sàng trong các xã hội đa sắc tộc [16, 17].

Ngoài những điều trên, mặc dù sức khỏe rõ ràng của những người hiến tặng tiềm năng, nhân khẩu học của những bệnh nhân này là một khía cạnh chính cần được xem xét. Phần lớn các nghiên cứu về chủ đề tăng huyết áp như một kết quả lâu dài của cuộc sốngquả thậnquyên góp không phân biệt đối xử giữa các nhà tài trợ có liên quan và không liên quan. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy bệnh thận chủ yếu gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh tim mạch. Những bệnh chính này cũng phổ biến ở các nhóm kinh tế xã hội thấp hơn. Những người hiến tặng có quan hệ họ hàng hoặc bạn đời có thể chia sẻ các đặc điểm di truyền và kinh tế xã hội tương tự như người nhận của họ và do đó, có thể phải chịu các nguy cơ tim mạch tương tự [18–20].

Điều cũng không rõ ràng từ các tài liệu là kết quả huyết áp của những người nhận, cụ thể là từ những người hiến tặng bị tăng huyết áp de novo. Cho rằng thông số huyết áp ở bệnh nhân cấy ghép phụ thuộc nhiều vào kiểu hình của người được cấy ghépquả thận, tăng huyết áp ở những người nhận có thể ám chỉ đến một quy trình cơ bản dành riêng cho người hiến tặng, thay vì chỉ đơn giản là phẫu thuật cắt bỏ tử cung.

Có thể hiểu, các nghiên cứu có đối chứng vẫn chưa hoàn thành sự phù hợp bao gồm ngoài tuổi và giới tính và cũng xem xét vai trò của các yếu tố kinh tế xã hội và di truyền chung trong tiên lượng giữa nhóm thuần tập duy nhất này. Bên cạnh đó, khía cạnh định tính của các yếu tố gây căng thẳng tâm lý liên quan đến cuộc sốngquả thậnviệc hiến tặng chỉ mới trở nên rõ ràng gần đây và đại diện cho một khía cạnh khác của dự báo tăng huyết áp mà chưa được khám phá hoặc phù hợp một cách thích hợp trong các thử nghiệm và nghiên cứu trước đây [21–24].

3. Tỷ lệ tăng huyết áp sau cai nghiện ở những người hiến thận còn sống

Các tài liệu liên quan đến tỷ lệ mắc và tần suất tăng huyết áp trong những năm sau khi sốngquả thậnhiến tặng được đặc trưng chủ yếu bởi sự không nhất quán trong thiết kế nghiên cứu và kết quả [12]. Trong khi phần lớn các bài báo này đánh giáquả thậnngười hiến tặng hồi cứu như một nhóm thuần tập, rất ít dữ liệu được trình bày về các thông số lâm sàng trước khi hiến tặng bao gồm tình trạng hút thuốc, tình trạng tim mạch hoặc tiền sử gia đình.

Trong số các nghiên cứu này, có sự thay đổi rộng rãi về thời điểm sau khi hiến tặng mà tại đó huyết áp được đánh giá và báo cáo. Tiêu chí loại trừ khác nhau giữa các nghiên cứu, đôi khi, bao gồm cả những cá nhân bị tăng huyết áp trước khi hiến tặng hoặc phân nhóm có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về huyết áp trước khi hiến của họ [16, 25]. Sự thiếu nhất quán trong các nhóm các nhà tài trợ của các tài liệu được báo cáo dẫn đến một mức độ không chắc chắn đáng kể về khả năng tổng quát của dữ liệu. Thông thường, quy mô thuần tập trong các nghiên cứu này là nhỏ, bị cản trở bởi mất mát để theo dõi, bản thân nó là một dạng thiên vị như đã nêu ở trên [26, 27]. Trong các nghiên cứu này, có sự thay đổi đáng kể về các đặc điểm của người hiến tặng. Đặc biệt liên quan đến các nghiên cứu nhỏ hơn, việc so sánh với các đối chứng phù hợp về tuổi và giới tính trở nên khó khăn đối với các phân tích phân nhóm.

Định nghĩa và mức độ chắc chắn của chẩn đoán tăng huyết áp khác nhau, với một số nghiên cứu chủ yếu dựa vào danh sách thuốc và chỉ có một nghiên cứu điều tra việc sử dụng phương pháp đo huyết áp lưu động (ABPM) trong chẩn đoán tăng huyết áp. Holscher và cộng sự. đánh giá trên 41000 bệnh nhân với thời gian theo dõi tương đối ngắn trong hai năm được chia thành các khối từ đó ước tính thống kê được sử dụng để chẩn đoán tăng huyết áp với khoảng trống dữ liệu đáng kể [19]. Họ đã xác định sự gia tăng theo cấp số nhân của tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp sau hai năm nhưng dựa trên chẩn đoán của họ dựa trên dữ liệu được báo cáo bởi trung tâm chứ không phải là các số đo huyết áp khách quan. So sánh, Yadav et al. đã tiến hành một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên một nhóm nhỏ hơn chỉ 51 bệnh nhân trong đó hầu hết là phụ nữ được theo dõi chỉ trong ba tháng nhưng đã sử dụng ABPM [18, 27]. Một nghiên cứu khác của Holscher và cộng sự, được rút ra từ thử nghiệm WHOLE-Donor của Mỹ, chủ yếu dựa vào việc sử dụng phương pháp tự báo cáo để chẩn đoán tăng huyết áp và không sử dụng các thước đo khách quan cơ bản về huyết áp để tính tỷ lệ hiện mắc sau khi hiến tặng.

Nghiên cứu này báo cáo tỷ lệ nguy cơ là 1,19 (p=0: 04), cho kết quả tăng huyết áp tự báo cáo ở những người hiến tặng so với nhóm chứng khỏe mạnh [28]. Dữ liệu thử nghiệm Preexisting từ một nghiên cứu dân số được sử dụng như một dấu hiệu đại diện cho kết quả tăng huyết áp trong dân số nói chung. Nó được tính theo tuổi, chủng tộc và giới tính, nhưng không được xác nhận để phù hợp với các đặc điểm sức khỏe chi tiết hơn của dân số hiến tặng. Trong số các nghiên cứu, độ tuổi trung bình khi hiến tặng thay đổi đáng kể, cho phép biên độ sai số lớn [25, 29]. Ngoài ra, như đã thảo luận trước đây, sự vắng mặt của một nhóm đối chứng thực sự có thể so sánh được đáp ứng một ngưỡng thích hợp để từ đó đưa ra kết luận về lịch sử tự nhiên của cuộc sốngquả thậnsự hiến tặng tạo ra sự mù mờ đáng kể trong việc hiểu các kết quả nghiên cứu.

Nghiên cứu có đối chứng mang tính bước ngoặt lớn nhất đánh giá kết quả lâu dài ở 1900 người hiến tặng so với nhóm 30000 người theo độ tuổi, giới tính, BMI- (chỉ số khối cơ thể-), và các nhóm chứng phù hợp với huyết áp, của Mjøen và cộng sự, cho biết tư vấn về khả năng xảy ra suy thận dài hạnquả thậncác nhà tài trợ [26]. Nghiên cứu này không báo cáo về tỷ lệ tăng huyết áp, nhưng đánh giá tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch. Tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh đối với tử vong do mọi nguyên nhân sauquả thậnđóng góp, một lần được điều chỉnh bằng nhiều lần áp dụng, là 1,4 (p =0: 03). Lưu ý, giá trị này khác nhiều so với tỷ lệ rủi ro chưa điều chỉnh là 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Không có gì đáng ngạc nhiên, với những điều trên, các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung chọn lọc ở những người hiến tặng khỏe mạnh có kết quả được báo cáo rất khác nhau so với nhóm chứng hoặc các cá nhân phù hợp về tuổi và giới tính từ các nghiên cứu dịch tễ học dân số chung. Các nghiên cứu đã đề xuất rằng có nguy cơ tăng huyết áp đáng kể sau khi hiến tặng là do thiết kế kém, thiếu nhóm kiểm soát có ý nghĩa và cỡ mẫu nhỏ [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Trong số các nghiên cứu này, Thiel et al. báo cáo trên một nhóm nghiên cứu tiềm năng của Thụy Sĩ gồm 1214 người hiến tặng với thời gian theo dõi 10 năm và xác định rằng so với dữ liệu của Framingham về nhóm chứng phù hợp về tuổi và giới tính, nguy cơ tăng huyết áp ở thời điểm 1 tuổi đã tăng gấp 3 lần.quả thậnhiến so với dân số chung [25]. Nghiên cứu này báo cáo rằng nguy cơ phát triển tăng huyết áp được dự đoán so với nhóm chứng khỏe mạnh là 3,64 (p <0: 001).="" bất="" chấp="" thiết="" kế="" tương="" lai="" của="" nghiên="" cứu="" này,="" các="" khoảng="" trống="" dữ="" liệu="" đáng="" kể="" yêu="" cầu="" phân="" tích="" độ="" nhạy="" đã="" được="" sử="" dụng.="" 26%="" bệnh="" nhân="" đã="" mất="" để="" theo="" dõi="" và="" thiết="" kế="" nghiên="" cứu="" này="" không="" loại="" trừ="" bệnh="" nhân="" khỏi="" phân="" tích="" có="" huyết="" áp="" tâm="" thu="" trước="" khi="" hiến="" tặng="" cao="" hơn="" đáng="">

Tương tự, các hạn chế tương tự có thể được xác định trong số các nghiên cứu cho thấy tần suất THA tương đương hoặc ít hơn so với dự kiến ​​của dân số chung [17, 33–4 {{1 0}}]. Sanchez và cộng sự. đã thực hiện một phân tích mạnh mẽ về 3700 người hiến tặng phù hợp với đối chứng dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học của NHANES và báo cáo về tỷ lệ tăng huyết áp ở những người hiến tặng chủ yếu là người Da trắng, chủ yếu dựa vào báo cáo tự báo cáo của người hiến tặng. Sự phù hợp được thực hiện trong nghiên cứu này không bao gồm các tiêu chí loại trừ mạnh mẽ giữa nhóm NHANES. Do đó, dữ liệu báo cáo về thống kê dân số giữa các nhóm phù hợp với độ tuổi nhưng thiếu một phân nhóm chuyên sâu bao gồm các đối chứng với các đặc điểm cơ bản khác sẽ làm cho chúng dễ so sánh hơn với các nhà tài trợ. Họ xác định rằng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp thấp hơn đáng kể so với dự kiến ​​của các nhóm chứng phù hợp với độ tuổi, một phát hiện rất khó để khái quát hóa do những hạn chế ở trên. Nghiên cứu này thực hiện các phân tích phân nhóm xác định rằng tỷ lệ tăng huyết áp phụ thuộc nhiều vào sự tích tụ của các yếu tố nguy cơ ngoài việc cắt bỏ không cắt trực tràng. Đáng lưu ý, những bệnh nhân bị tăng huyết áp sau khi hiến tặng khác biệt rõ ràng với những người không. Họ lớn tuổi hơn, có xu hướng hút thuốc với chỉ số BMI cao hơn và chỉ số creatinine và cholesterol cao hơn sau khi hiến tặng. Huyết áp ban đầu trung bình ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp cao hơn so với những người không bị tăng huyết áp sau 50 năm. Ngoài ra, độ dốc của sự gia tăng huyết áp ngoài giờ là dốc hơn đối với những người bị tăng huyết áp với biên độ nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê là 0,9 mmHg / thập kỷ (p <0:>

Trong khoảng thời gian 45 năm, một sự gia tăng liên tục của huyết áp đã được xác định ở tất cả các bệnh nhân. Ở những người bị tăng huyết áp, tốc độ tăng huyết áp tâm thu 2,9 mmHg mỗi thập kỷ được ghi nhận, so với tốc độ tăng 2 mmHg mỗi thập kỷ ở bệnh nhân không tăng huyết áp. Sự gia tăng liên tục của huyết áp trước đây đã được chứng minh ở người lớn và được cho là do các hiện tượng liên quan đến tuổi tác, các yếu tố di truyền và môi trường-tâm thần, và quá trình tái tạo mạch máu.

Các đặc điểm cơ bản của những bệnh nhân này là khác biệt, với huyết áp cao hơn được xác định ở những người có BMI cao hơn (p <0: 0="" 0="" 1),="" người="" hút="" thuốc="" (p=""><{{7 }}:="" 0="" 01),="" những="" người="" hiến="" tặng="" lớn="" tuổi="" (p=""><0: 001),="" mức="" lọc="" cầu="" thận="" ước="" tính="" thấp="" hơn="" (egfr)="" (p=""><0: 001)="" và="" họ="" hàng="" cấp="" một="" của="" người="" nhận="" (p=""><0: 001).="" ngoài="" ra,="" nghiên="" cứu="" này="" xác="" định="" rằng="" nguy="" cơ="" tăng="" huyết="" áp="" trầm="" trọng="" hơn="" do="" sự="" hiện="" diện="" tích="" lũy="" của="" các="" yếu="" tố="" nguy="" cơ="" hiệp="" đồng="">

Trong số các nghiên cứu mạnh mẽ nhất, Saran et al. gợi ý rằng một nhóm các nhà tài trợ khớp với dữ liệu dịch tễ học từ các nghiên cứu NHANES III và Whickham cho thấy xu hướng có ý nghĩa thống kê đối với tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn theo thời gian, đặc biệt là trên 60 tuổi [32]. Do ấn phẩm này liên quan đến một nhóm nhỏ bệnh nhân được đánh giá trong khoảng thời gian từ năm 1963 đến năm 1982, những phát hiện được báo cáo trong bài báo này là thách thức để áp dụng vào thực hành lâm sàng hiện tại [32].

Một phân tích tổng hợp quan trọng về các nghiên cứu được công bố về người hiến tặng của Boudville đã kết luận rằng theo thời gian, huyết áp tâm thu tăng trung bình 5 mmHg đã được quan sát thấy ở những người hiến tặng so với đối chứng. Sau khi đánh giá bốn mươi tám bài báo trên 5000 bệnh nhân, các tác giả đề cập rằng tính chắc chắn của phát hiện này liên tục bị cản trở bởi thiết kế nghiên cứu kém, theo dõi không đầy đủ và các nghiên cứu cá nhân nhỏ với các tiêu chí loại trừ và tiêu chí kết thúc thay đổi [12].

Một phát hiện nhất quán trong toàn bộ các tài liệu là chắc chắn rằng sự xuất hiện của tăng huyết áp không phải là một hiện tượng nhất trí. Thường xuyên, xu hướng tăng huyết áp được quan sát thấy chủ yếu ở các dân tộc thiểu số, những người hiến tặng có BMI cao hơn, nam giới và những người hiến tặng lớn tuổi theo thời gian [2, 19, 34, 35, 41]. Mặc dù tác động này có khả năng ngang bằng với sự gia tăng huyết áp dự kiến ​​trong nhóm này theo thời gian, tỷ lệ tăng cao ở những người hiến tặng là có thể xảy ra, nhưng khó có thể định lượng hoặc chứng minh một cách thuyết phục dựa trên cơ sở bằng chứng hiện tại. Tuy nhiên, một sự cân nhắc quan trọng bao gồm một nghiên cứu nhỏ của Doshi và cộng sự, được thực hiện trên 100 người hiến tặng là người Mỹ gốc Phi, trong đó tất cả những người hiến tặng đều có kiểu gen cho đột biến gen APOL1 và được phân tầng theo nguy cơ [42]. Mặc dù những người hiến tặng đồng hợp tử được cho là kiểu gen gây bệnh nhất của APOL1, nghiên cứu đã xác định rằng nguy cơ tăng huyết áp sau khi hiến tặng ở những bệnh nhân này tương đương với các biến thể kiểu gen nguy cơ thấp hơn.

Một số nghiên cứu được cung cấp đầy đủ để đánh giá các phân nhóm trong nhóm thuần tập hiến tặng cũng đồng tình rằng tăng huyết áp phổ biến hơn ở những người thân và bạn tình của những người ghép thận, cho thấy một hiện tượng xã hội hoặc di truyền có thể góp phần vào các kết quả được xác định [19].

Đáng chú ý là các nghiên cứu khác trên người có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về tỷ lệ tăng huyết áp bao gồm các phân tích phân nhóm bệnh nhân có khối u thận dưới 75 tuổi được phẫu thuật cắt thận triệt để hoặc điều trị cắt bỏ nephron. Như các nhóm có thể so sánh trực tiếp, có khuynh hướng tăng huyết áp ở những người được phẫu thuật cắt thận triệt để [43].

Trái ngược với bản chất của các nghiên cứu trên người, một nghiên cứu lâm sàng-sinh hóa có đối chứng được công bố trên một mô hình động vật về việc cắt bỏ trực tràng với sự theo dõi trong thời gian 18 tháng đã hỗ trợ các phát hiện về tỷ lệ tăng huyết áp có ý nghĩa thống kê giữa chuột nam bị cắt thận so với chuột không cắt thận. con đực. Trong nghiên cứu này, việc xử lý muối ở thận và bài niệu ở chuột cái tốt hơn đáng kể so với chuột đực. Bất chấp những cạm bẫy của các nghiên cứu trên động vật, những phát hiện của bài báo này đóng vai trò như một công cụ mô hình hóa trong trường hợp không có câu trả lời rõ ràng trong số các nghiên cứu trên người [44].

Nhìn chung, hợp lý để kết luận từ các tài liệu rằng tỷ lệ tăng huyết áp ở những người hiến tặng có khả năng xảy ra, ít nhất là với tỷ lệ như mong đợi giữa các đối chứng phù hợp trong thập kỷ đầu tiên sau khi hiến tặng. Ngoài khung thời gian này, dữ liệu ngày càng không rõ ràng do có những khoảng trống đáng kể trong quá trình theo dõi. Tỷ lệ này cũng không chắc là đồng nhất giữa tất cả những người hiến tặng mà có thể phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ ngẫu nhiên có thể sửa đổi và không thể thay đổi bao gồm chủng tộc, tuổi, giới tính, huyết áp trước khi hiến và chỉ số BMI.

4. Cơ chế tiềm ẩn của tăng huyết áp sau cai nghiện ở người hiến thận còn sống

Tăng huyết áp thường liên quan đến bệnh thận mãn tính thông qua các cơ chế phức tạp, nhiều bước bao gồm xử lý nước và muối, rối loạn chức năng nội mô, kích hoạt RAAS và tăng động hệ thần kinh [46]. Ở một mức độ nào đó, việc sắp xếp lại các bước này có thể là do các bệnh đã có từ trước, phần lớn không có ở những người hiến thận còn sống khỏe mạnh so với dân số chung.

Một lời giải thích phổ biến cho chứng tăng huyết áp ở những người hiến thận còn sống là lý thuyết "số nephron". Lý thuyết này giải thích rằng nguy cơ phát triển tăng huyết áp tỷ lệ nghịch với số lượng nephron hoạt động (Hình 1) [47]. Cơ chế mà số nephron góp phần vào tăng huyết áp vẫn chưa được hiểu rõ. Trong khi hiện tượng này đã được xác định trên mô hình chuột, tỷ lệ và cơ chế tăng huyết áp thực sự ở những người hiến thận còn sống vẫn chưa rõ ràng và có khả năng được đệm bởi phản ứng thích ứng ở quả thận còn lại. Bảng 1 tóm tắt các bằng chứng hiện tại.

Sau khi hiến thận, phân tích cấu trúc của quả thận còn lại cho thấy một số thay đổi thích ứng quan trọng. Điều này trước hết bao gồm sự phì đại đáng kể và nhu mô giàu nephron. Thứ hai, tăng lọc lành tính thích ứng và tăng cung lượng tim đã được quan sát thấy [48–50]. Những cơ chế này cho thấy rằng số lượng nephron có thể không phải là một yếu tố quyết định đáng kể đến việc tăng huyết áp ở những người hiến tặng.

Điều này làm tăng khả năng xảy ra hiện tượng "hit thứ hai", dựa trên sự xúc phạm nặng nề sau khi cắt bỏ thận [48]. Điều rõ ràng từ các tài liệu là những người hiến thận sống không đồng nhất về các đặc điểm cơ bản của họ. Lưu ý, huyết áp cơ bản cao hơn, chỉ số BMI tăng, tuổi cao hơn và nguồn gốc dân tộc nhất định làm tăng quỹ đạo huyết áp sau khi hiến tặng. Điều này cho thấy rằng trong số những người khỏe mạnh đã trải qua một cuộc phẫu thuật cắt bỏ tử cung chọn lọc, việc phát sinh tăng huyết áp được thúc đẩy bởi các cơ chế cụ thể tương tác với quá trình tái tạo tim mạch thích ứng, thay vì liên quan trực tiếp đến việc hiến tặng.

Các mô hình động vật đã cung cấp bằng chứng về việc giảm hiệu quả của việc xử lý muối và đã chứng minh huyết áp ở các mô hình động vật chưa trực tràng là nhạy cảm với muối [51]. Trong nghiên cứu này về những con chuột 3- tuần tuổi được chọn ngẫu nhiên để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tử cung giả hoặc không cắt tử cung, khoảng thời gian 6-8 tuần nghiên cứu được sử dụng với lớp ngẫu nhiên thứ hai cho chế độ ăn nhiều muối hoặc bình thường. Nghiên cứu này đã chứng minh rằng tỷ lệ tăng huyết áp là cao nhất ở những con chuột chủ yếu là nam giới, chưa bị ung thư trực tràng được tiếp xúc với lượng muối cao. Ngoài ra, sự thiếu hụt 11 beta-hydroxylase tương đối được xác định trong các mô hình chuột có khả năng đại diện cho một cơ chế giải thích thay thế [52]. Trong nghiên cứu này, những con chuột 8- tuần tuổi được phân ngẫu nhiên để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tử cung giả hoặc không cắt tử cung, sau đó là một thời gian theo dõi các chất chuyển hóa aldosterone, protein và corticosteroid. Các mô hình này gợi ý rằng sự phát sinh tăng huyết áp là một sự kiện riêng biệt với tổn thương cấu trúc đơn thuần của cầu thận và chỉ ra rằng việc cắt bỏ không trực tiếp không phải là nguyên nhân trực tiếp của tăng huyết áp, mà thay vào đó là kết quả của các cơ chế hạ huyết áp làm tăng huyết áp [53].

Với bằng chứng về sự không đồng nhất trong việc bắt đầu tăng huyết áp giữa những người hiến tặng và tỷ lệ tăng huyết áp rõ ràng, đặc biệt là ở nam giới, người hiến tặng gốc Tây Ban Nha và Da đen, sự khởi phát tăng huyết áp sau khi hiến thận có thể chỉ một phần liên quan đến sự thích nghi về cấu trúc và chức năng. Có thể có một thành phần di truyền hoặc biểu sinh hoàn thành "lần truy cập thứ hai", điều này vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ.

5. Các biến chứng của tăng huyết áp sau cai nghiện ở người hiến thận còn sống

Trong dân số nói chung, tăng huyết áp không kiểm soát được có ảnh hưởng nhân quả mạnh mẽ đến hậu quả của tổn thương cơ quan nội tạng, đặc biệt là tử vong tim mạch, gánh nặng đa bệnh, suy thận giai đoạn cuối và protein niệu [54]. Tương tự như trên, tiền sử tự nhiên của tăng huyết áp ở những người hiến thận còn sống không được làm sáng tỏ đầy đủ, và các kết quả được báo cáo trong y văn được đánh dấu là không nhất quán. Một số nghiên cứu cho rằng kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt bỏ không trực tràng có lợi cho tỷ lệ tử vong và không có sự khác biệt so với dân số chung, trong khi những nghiên cứu khác cho thấy xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể.

Mjøen và cộng sự. báo cáo rằng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tích lũy và bệnh thận mãn tính tăng cao ở những người hiến tặng [45]. Tuy nhiên, vai trò của tăng huyết áp như một yếu tố gây ra khuynh hướng này vẫn chưa rõ ràng. Nghiên cứu này đã so khớp hơn 15 0 0 người hiến tặng với 30000 nhóm chứng khỏe mạnh theo nhiều tiêu chí khác nhau. Giao thức đối sánh nghiên cứu rất mạnh mẽ và bao gồm việc loại trừ cẩn thận các đối chứng dựa trên các đặc điểm sức khỏe có thể ngăn họ trở thành người hiến thận còn sống. Đáng chú ý, nhóm đối chứng có chỉ số BMI, huyết áp và các tiêu chí loại trừ tuổi tác nghiêm ngặt. Do đó, nhóm đối chứng được sử dụng có khả năng so sánh cao với nhóm người hiến tặng. Nghiên cứu báo cáo rằng tỷ lệ nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân đã điều chỉnh ở những người hiến tặng là 1,4 (p=0: 03). Ngoài ra, phân tích hồi quy Cox điều chỉnh bệnh thận giai đoạn cuối sau nhiều lần cấy ghép là 11,38 (p Nhỏ hơn hoặc bằng 0: 001) cho người hiến so với nhóm chứng. Quan trọng là, phân tích phân nhóm này so sánh 31 bệnh nhân với 34522 nhóm chứng. Mặc dù có ý nghĩa thống kê mạnh mẽ, tính hợp lệ của phát hiện này là một thách thức để chuyển thành thực tế.

Dữ liệu dịch tễ học cho thấy bệnh tim mạch là một đại dịch toàn cầu liên quan trực tiếp đến tỷ lệ tử vong [45]. Ngược lại với điều này, các nghiên cứu dài hạn đã gợi ý rằng bệnh ác tính có thể xếp hạng cao hơn bệnh tim mạch như một nguyên nhân tử vong hàng đầu ở những người hiến thận còn sống [55]. Một số nghiên cứu đã đi đến giả thuyết rằng vai trò của tăng huyết áp có thể là một khía cạnh của thay đổi sinh lý thích ứng, nhưng chấp nhận rằng có đủ sự không chắc chắn về kết quả lâu dài được củng cố bởi các hạn chế của nghiên cứu [56–60].

Nó được công nhận rõ ràng từ các nghiên cứu tim mạch mạnh mẽ rằng sau khi cắt bỏ không cắt trực tràng, sự thích nghi thể chất đáng kể xảy ra, bao gồm cả việc tái tạo lại tim được đặc trưng bởi sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về khối lượng thất giữa những người hiến tặng so với đối chứng [58]. Tuy nhiên, vai trò của điều này có thể đại diện cho các hiện tượng thích nghi hơn là gây bệnh ngay lập tức.

Bằng chứng cho thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những người hiến tặng không khác so với dân số chung trong thập kỷ đầu tiên sau khi hiến tặng, cho thấy rằng việc tái tạo tim và điều chỉnh tim mạch có thể không mang nặng ý nghĩa lâm sàng [61]. Ngoài ra, hồi quy đa logistic đã xác định rằng sự khởi đầu của tăng huyết áp tương quan kém với mức lọc cầu thận, hút thuốc và protein niệu [33].

Tuy nhiên, đáng chú ý là phát hiện này có thể được đệm bởi thành kiến ​​về việc hái anh đào được áp đặt trong tài liệu khi có những người hiến tặng khỏe mạnh một cách nguyên sơ so với dân số phù hợp về độ tuổi và giới tính, khiến cho việc khái quát hóa những phát hiện này phần lớn bị sai lệch.

6. Điều trị và Phòng ngừa Tăng huyết áp sau cai nghiện ở Người hiến thận còn sống

Hiến thận còn sống gắn liền với một loạt các đánh giá và tư vấn mạnh mẽ về những người hiến tặng tiềm năng. Việc đánh giá và tư vấn trước khi hiến thận cần phải phát triển ngang bằng với việc phát triển nhận thức về các di chứng sau khi hiến thận bao gồm các yếu tố thể chất và tâm lý. Trong khi có những nghiên cứu đánh giá nguy cơ trầm cảm sau khi ghép thận, chắc chắn là có một lợi ích tâm lý xã hội song song tồn tại của việc ghép thận. Những yếu tố tâm lý - xã hội này và kết quả của chúng đối với sức khỏe thể chất của những người hiến tặng vẫn chưa được lựa chọn. Xu hướng tăng huyết áp đã được xác định trong một số phân nhóm nhất định trong quần thể người hiến tặng, có thể có hoặc không có tác động kích thích tiếp theo lên tỷ lệ tử vong do tim mạch. Do đó, việc hiến thận phù hợp phải đi kèm với việc sàng lọc mạnh mẽ những người cho có khả năng mắc bệnh tăng huyết áp và tử vong do tim mạch. Những điều này không nhất thiết phải là rào cản đối với hoạt động quyên góp nhưng nên được sử dụng để thông báo cho các nhà tài trợ tiềm năng về rủi ro một cách tổng thể.

Bằng chứng cho thấy rằng việc cắt bỏ không trực tràng rõ ràng không phải là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của tăng huyết áp de novo cho tất cả những người hiến tặng. Kết quả của tăng huyết áp dường như là kết quả cuối cùng của tác dụng hiệp đồng của việc hiến thận với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và không thay đổi được. Do đó, tư vấn trước khi hiến tặng nên bao gồm một máy tính rủi ro để cung cấp cho các nhà tài trợ tiềm năng các quyết định dựa trên bằng chứng.

Sự phát triển của tăng huyết áp và tử vong do tim mạch, tương tự như của dân số nói chung, có thể được thúc đẩy bởi sự kết hợp của các yếu tố có thể thay đổi và không thay đổi được. Người hiến tặng cần được tư vấn về việc hạn chế muối và theo dõi huyết áp tại nhà. Do sự không chắc chắn được trình bày trong dữ liệu về di chứng lâu dài của tăng huyết áp ở những người hiến tặng, không rõ huyết áp mục tiêu nên được khuyến cáo là bao nhiêu.

Cần giải quyết các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, chẳng hạn như hút thuốc và BMI cao, cản trở sức khỏe và hạnh phúc của bệnh nhân và dường như góp phần vào tăng huyết áp, mặc dù chúng không nên được coi là chống chỉ định hiến tặng [62]. Những người hiến tặng lớn tuổi nên được tư vấn về khả năng tăng huyết áp rõ ràng. Ngoài ra, do phát hiện tỷ lệ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân gia tăng theo thời gian, nên tiến hành theo dõi lâu hơn đối với những người hiến tặng như một phần của thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở nam giới, những người lớn tuổi, những người thuộc các nhóm dân tộc thiểu số, những người hút thuốc, và những người có chỉ số BMI cao hơn tại thời điểm hiến tặng [26]. Thời gian trung bình để chẩn đoán tăng huyết áp theo Sanchez et al. là 15 năm. Do đó, cần phải theo dõi lâu dài các biến cố tim mạch muộn này.

Điều đáng chú ý là theo mô tả tiêu chuẩn, người cho thận không thuộc nhóm thực sự có thể so sánh được với nhóm đối chứng phù hợp về tuổi và giới tính trong dân số nói chung. Cho rằng tăng huyết áp có thể đại diện cho sản phẩm cuối cùng của một quá trình thích ứng ở một người dường như không có nguy cơ tử vong do tim mạch cao hơn, một số nghiên cứu đã công nhận rằng mức độ tăng huyết áp cho phép hợp lý là phù hợp, hơn là kiểm soát huyết áp chuyên sâu [63 ].

Cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định tỷ lệ tăng huyết áp ở những người hiến thận, đặc biệt với những thay đổi trong cách tiếp cận xác định, lựa chọn và quản lý người hiến thận. Một nghiên cứu như vậy có thể làm sáng tỏ vai trò của cắt không cắt trực tràng đối với kết quả của tăng huyết áp có thể bao gồm phân tích những người nhận từ những người hiến tặng bị tăng huyết áp sau hiến tặng. Điều này có thể cho thấy một hiện tượng cụ thể của người hiến tặng chịu trách nhiệm cho nguồn gốc của bệnh tăng huyết áp.

7. Kết luận

Vẫn còn chưa chắc chắn đáng kể về tỷ lệ hiện mắc, sinh lý bệnh, biến chứng và quản lý tăng huyết áp sau khi hiến thận còn sống. Vẫn chưa rõ liệu có hay không nguy cơ tăng huyết áp đáng kể ở những người hiến tặng so với dân số chung. Rõ ràng là có bằng chứng cho thấy khuynh hướng tăng huyết áp là một hiện tượng không đồng nhất, ảnh hưởng đến những người hiến tặng ở các mức độ khác nhau và có thể liên quan đến dân tộc, tuổi tác, thời gian từ khi cấy ghép và chỉ số BMI.

Các cơ chế dẫn đến tăng huyết áp có thể liên quan chặt chẽ đến việc xử lý muối ở thận và sự thiếu hụt số lượng nephron theo ngữ cảnh của từng đặc điểm và có khả năng tương tự là một phần của quá trình thích ứng sau khi cắt bỏ trực tràng. Di chứng lâu dài của tăng huyết áp ở những người hiến tặng vẫn chưa rõ ràng.

Nhìn chung, có thể có sự gia tăng huyết áp nhỏ đến mức khiêm tốn sau khi hiến tặng, điều này rõ ràng hơn ở một số nhóm nhỏ những người hiến tặng, nhưng tính hợp lệ của những phát hiện này liên tục bị cản trở do không có nhóm kiểm soát có ý nghĩa, sự thiên vị đáng kể, kích thước mẫu nhỏ, thiết kế hồi cứu và theo dõi kém. Ngoài ra, xu hướng phát triển chứng tăng huyết áp de novo này có thể phụ thuộc vào sự tác động lẫn nhau phức tạp của phẫu thuật cắt thận theo ngữ cảnh với các yếu tố nguy cơ riêng lẻ. Trong số những bệnh nhân này, nguy cơ phát triển tăng huyết áp dường như dẫn đến việc sửa chữa tim mạch đáng kể. Những kết quả này hiện tại dường như không có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả lâm sàng, nhưng cần có thêm dữ liệu dài hạn để giải quyết vấn đề này một cách dứt điểm.

Người giới thiệu

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke, và cộng sự, "Tỷ lệ phổ biến toàn cầu của bệnh thận mãn tính - một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp," Plos One, vol. 11, không. 7, tr. e0158765, năm 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois, và cộng sự, "Kết quả của người hiến thận còn sống," Ghép thận lọc máu, tập. 27, không. 1, trang 41–50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani, và M. Reza Fattahi, "Việc ghép thận với người hiến tặng đã chết hoặc còn sống có ảnh hưởng đến sự sống còn của mảnh ghép không ?," Nephro-Urology Monthly, vol. 6, không. 4, tr. e12182, năm 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney, và JA McCaughan, "Cấy ghép thận từ người hiến tặng còn sống cải thiện khả năng sống sót của người được ghép và người nhận ở bệnh nhân được ghép nhiều thận", Tạp chí Y học lâm sàng, tập. 9, không. 7, điều 2118, năm 2020.

[5] ODT Clinical - NHS Máu và Cấy ghép, Hiến máu, năm 2020, tháng 6 năm 2020.

[6] Tổ chức Thận Quốc gia, Số liệu thống kê về hiến và cấy ghép nội tạng, 2020, tháng 6 năm 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck, và cộng sự, "Các trường hợp chạy thận nhân tạo tại trung tâm thường xuyên dài hạn," Tạp chí của Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ, vol. 27, không. 6, trang 1830–1836, 2016.

[8] H. Thông tin, H. Thống kê, K. Hoa Kỳ, K. Hoa Kỳ, T. Trung tâm, và N. Y tế, Thống kê bệnh thận cho Hoa Kỳ|NIDDK, Viện Quốc gia về Đái tháo đường, Bệnh tiêu hóa và Thận, 2020, tháng 6 năm 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak, và I. Mucsi, "Kết cục do bệnh nhân báo cáo ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và ghép thận - phần 1," Frontiers in Medicine, vol. 4 năm 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow, và M. Suranyi, "Ảnh hưởng của việc mất liên quan đến bệnh thận đối với chứng trầm cảm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu lâu dài: ảnh hưởng tích cực như một chất trung gian, "Tạp chí Lâm sàng của Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ, tập. 4, không. 1, trang 160–167, 2009.

[11] K. Wadhwa và O. Kayes, "Hiến thận sống: trách nhiệm đạo đức của chúng ta là gì?" 4, không. 2, trang 25–28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll, và cộng sự, "Phân tích tổng hợp: nguy cơ tăng huyết áp ở người hiến thận còn sống," Biên niên sử về Y học Nội khoa, tập. 145, không. 3, trang 185–196, 2006.

[13] D. Segev, "Tử vong trước phẫu thuật và sống sót lâu dài sau khi hiến thận sống," JAMA, vol. 303, không. 10, tr. 959.2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch, và cộng sự, "Hyperamylasemia sau phẫu thuật cắt thận của người hiến tặng còn sống không liên quan đến đau đớn," Cureus, vol. 12, không. Ngày 5 năm 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki, và cộng sự, "Các tác động của cắt thận một bên về huyết áp và nhịp sinh học của nó," Internal Medicine, vol. 55, không. 23, trang 3427–3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer, và B. Brenner, "Tăng huyết áp và protein niệu: di chứng lâu dài của cắt không trực tràng ở người," Kidney International, tập. 25, không. 6, trang 930–936,1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka, et al., "Kinh nghiệm với 247 trường hợp phẫu thuật cắt thận cho người hiến tặng còn sống tại một cơ sở duy nhất ở Nhật Bản," Tạp chí Phẫu thuật Nhật Bản, tập. 18, không. 3, trang 252–258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi, và M. Kourah, "Kinh nghiệm phẫu thuật cắt thận do người hiến tặng còn sống: đánh giá 200 trường hợp," Biên niên sử của Y học Ả Rập Xê Út, tập. 13, không. 5, trang 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas, và cộng sự, "Tăng huyết áp sớm và tiểu đường sau khi hiến thận: Nghiên cứu đoàn hệ quốc gia," Cấy ghép, tập. 103, không. 6, trang 1216–1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring, và M. Albert, "Tình trạng kinh tế xã hội, tiến triển huyết áp và tăng huyết áp do sự cố trong một nhóm tương lai gồm các chuyên gia y tế nữ," Tạp chí Tim mạch Châu Âu, vol . 30, không. 11, trang 1378– 1384, 2009.