Remdesivir cho viêm phổi do COVID-19 ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính nặng: Loạt trường hợp và đánh giá về tài liệu

Để biết thêm thông tin. sự tiếp xúctina.xiang@wecistanche.com

Tóm tắt: Remdesivir là thuốc kháng vi-rút đầu tiên nhận được sự cho phép của FDA để quản lý COVID-19 nghiêm trọng, điều này hạn chế việc sử dụng nó với mức độ nghiêm trọngsuy thậndo lo ngại rằng các chất chuyển hóa hoạt động có thể tích tụ, gây ngộ độc cho thận. Với các lựa chọn điều trị hạn chế, bằng chứng có sẵn về các nhóm bệnh nhân như vậy là rất quan trọng để đánh giá sự an toàn trong tương lai.

Từ khóa: bệnh thận mãn tính (CKD), COVID-19,remdesivir, SARS-CoV-2

Nhấp vào đây để tìm hiểu về công dụng của cistanche

GIỚI THIỆU

Cuối năm 2019, nhiễm SARS-CoV-2 dẫn đếnBệnh COVID-19nổi lên từ tỉnh Vũ Hán ở Trung Quốc để gây ra một đại dịch chưa từng có với hậu quả toàn cầu. Từ các báo cáo quan trọng nhất, những bệnh nhân lớn tuổi mắc các bệnh mãn tính bao gồmbệnh thận mãn tính(CKD ·) có nguy cơ cao hơn đối với sự tiến triển và các biến chứng của COVID-19. Mặc dù cuộc đua khoa học vô song để phát triển các tác nhân trị liệu mới, có rất ít lựa chọn điều trị hiệu quả. Remdesivir, một chất ức chế RNA nucleoside polymerase cạnh tranh chấm dứt sự sao chép của virus, là loại thuốc đầu tiên nhận được sự chấp thuận của FDA tại Hoa Kỳ dưới sự bảo trợ của ủy quyền sử dụng khẩn cấp để quản lý bệnh nhân nhập viện mắc bệnh COVID-19 từ trung bình đến nặng. Kể từ khi được phê duyệt, các thử nghiệm lâm sàng đã loại trừ bệnh nhân bị CKD tiến triển hoặc bệnh nhân đang lọc máu, vì sự chấp thuận không bao gồm một nhóm bệnh nhân như vậy. Tuy nhiên, một nhóm bệnh nhân như vậy dễ bị tổn thương trước bệnh COVID-19 nghiêm trọng và trong trường hợp không có sự quản lý hiệu quả khác khi bắt đầu đại dịch, không có lựa chọn thay thế nào khác có sẵn. Các nhóm lâm sàng đã buộc phải đánh giá thận trọng việc sử dụng nó trong các nhóm dễ bị tổn thương như vậy và sau đó chia sẻ kinh nghiệm vì lợi ích của cộng đồng khoa học.

Trong trường hợp này, một loạt bệnh nhân nhập viện mắc bệnh COVID-19 từ trung bình đến nặng và CKD tiến triển đã được điều trị bằng Remdesivir, chúng tôi mong muốn làm nổi bật hồ sơ an toàn và khả năng dung nạp của tác nhân trị liệu này ở những bệnh nhân bị CKD tiến triển.

2 CÁC BIỂU HIỆN CA BỆNH, TÓM TẮT NHÂN KHẨU HỌC VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

2.1Case 1

Một người đàn ông 63 tuổi có tiền sử ghép thận nền tảng vào năm 2014 từ một người hiến tặng liên quan đến cuộc sống được duy trì trên sirolimus và cyclosporin với rối loạn chức năng ghép mãn tính (CKD giai đoạn 4) và creatinine cơ bản là 220 μmol / L, được trình bày vào tháng 2020 năm 19 với sốt, ho và khó thở cuối cùng được chẩn đoán là viêm phổi COVID-19 nghiêm trọng cần liệu pháp oxy (Bảng 1). Do tính dễ bị tổn thương và các lựa chọn điều trị thay thế hạn chế, bệnh nhân đã được đánh giá để điều trị remdesivir và dexamethasone kết hợp và đã được điều trị thành công. Trong quá trình nằm viện, creatinine cao nhất được ghi nhận là 294 μmol / L, đáp ứng với sự hỗ trợ của chất lỏng và trở lại giá trị ban đầu. Sau đó, anh được xuất viện về nhà an toàn trong vòng 2 tuần sau khi nhập viện.

2.2 Trường hợp 2

Một người đàn ông 61 tuổi có tiền sử bệnh thận đa nang ở người lớn và tiền sử ghép thận từ một người hiến tặng xác chết vào năm 2015 được duy trì trên azathioprine, prednisolone và tacrolimus với rối loạn chức năng ghép mãn tính (CKD giai đoạn 4) và creatinine ban đầu là 238 μmol / L. Vào tháng 2020 năm 19, anh ấy bị nhiễm COVID-XNUMX nhẹ và hồi phục mà không có bất kỳ biến chứng còn sót lại nào. Sáu tháng sau vào tháng 2020 năm 19, bệnh nhân có biểu hiện sốt và khó thở cuối cùng được chẩn đoán mắc bệnh viêm phổi COVID-XNUMX và bắt đầu dùng Favipiravir đường uống theo phác đồ địa phương. Một tuần sau khi nhập viện, tình trạng của bệnh nhân trở nên tồi tệ hơn với creatinine huyết thanh tăng lên 261 μmol / L và tăng nhu cầu oxy. Để tránh xấu đi hơn nữa, bệnh nhân đã được đánh giá và nhận thành công kết hợp liệu pháp Remdesivir và dexamethasone. Anh ấy đã có một sự cải thiện lâm sàng dần dần và ổn định với creatinine giảm xuống nadir 205 μmol / L, sau đó được xuất viện vào Ngày 16.

2.3 Trường hợp 3

Một phụ nữ 32 tuổi bị CKD tiến triển thứ phát do bệnh thận đái tháo đường (CKD giai đoạn 4) với creatinine huyết thanh ban đầu là 332 mmol / L đã được nhập viện với các triệu chứng hô hấp của viêm phổi DO COVID-19 để nhận oxy do giảm oxy máu. Sau khi đánh giá ban đầu, cô ấy đã trở nên tồi tệ hơnchức năng thậnvới thiểu niệu và tăng creatinine huyết thanh lên đến 891 umol/L, cần hai buổi chạy thận nhân tạo. Để ngăn chặn các biến chứng khác, cô đã được bắt đầu sử dụng Remdesivir kết hợp với dexamethasone. Với các biện pháp can thiệp đã được vạch ra, tình trạng lâm sàng tổng thể và các chức năng thận của cô được cải thiện dần dần không cần phải chạy thận thêm và trở lại giá trị cơ bản vào Ngày thứ 10, và được xuất viện an toàn về nhà.

2.4 Trường hợp 4

Một phụ nữ 92 tuổi có tiền sử lý lịch sửtiểu đườngvà tăng huyết áp với các thông số thận ổn định với creatinine ban đầu là 81 μmol/L(CKD giai đoạn 3B)khi đánh giá gần đây. Cô được nhập viện với viêm phổi do COVID-19 nhẹ nhưng xấu đi nhanh chóng, đòi hỏi phải nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) lên đến đỉnh điểm là hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) cần nhu cầu oxy cao. Khóa học của cô ấy phức tạp hơn nữa bởitổn thương thận cấp tính(AKI) với creatinine huyết thanh là 134 μmol/L. Do sự suy giảm đáng kể của mình, cô đã được đánh giá theo giao thức địa phương để nhận được Remdesivir và dexamethasone kết hợp. Khóa học ICU tại bệnh viện của cô ấy ban đầu rất phức tạp, và tình trạng lâm sàng của cô ấy đang dao động. Cô đã nhận được một liều Tocilizumab cho tính năng bão cytokine, cuối cùng, chức năng thận của cô dần được cải thiện và trở lại giá trị cơ bản. Sau đó, cô đã được xuất viện an toàn vào Ngày 12 sau khi nhập viện.

2.5 Trường hợp 5

Một người đàn ông 88 tuổi có tiền sử CKD (CKD giai đoạn 4) thứ phát do bệnh thận đái tháo đường, với creatinine huyết thanh ban đầu là 123 umol /L, có biểu hiện bệnh COVID-19 nhẹ đã được xác nhận. Vì bệnh nhân không bị thiếu oxy, nên một phác đồ thay thế bao gồm điều trị favipiravir đã được bắt đầu ban đầu. Tuy nhiên, ông nhanh chóng xấu đi khi cần điều trị oxy bổ sung với những dấu hiệu ban đầu của cơn bão cytokine. Do tuổi tác, bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh, bệnh nhân được đánh giá để nhận được một phác đồ địa phương của Remdesivir và dexamethasone cùng với tocilizumab. Với các can thiệp kịp thời, các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện đáng kể và trong vòng 6 ngày, anh ta không cần liệu pháp oxy bổ sung. Sau khi xuất viện, chức năng thận của anh ấy gần như trở lại bình thường với creatinine huyết thanh là 126.

3 THẢO LUẬN

Vào tháng 2020 năm 2, WHO đã tuyên bố SARS-CoV-2 và bệnh COVID-19 là đại dịch toàn cầu dẫn đến hậu quả kinh tế, xã hội và lâm sàng thảm khốc. Phổ của bệnh rất khác nhau, từ nhiễm trùng không có triệu chứng, nhẹ đến trung bình, nặng, đỉnh điểm là thất bại đa cơ quan đe dọa tính mạng đe dọa tính mạng đáng kể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Vì căn bệnh độc đáo này đã khiến các cơ sở chăm sóc sức khỏe chưa được chuẩn bị trên toàn cầu một cách bất ngờ, nên không có sẵn các tác nhân trị liệu hiệu quả, dẫn đến một cuộc chạy đua cho các cộng đồng y tế và khoa học quốc tế để khám phá ra liệu pháp hiệu quả.

Cho đến nay, nhiều nghiên cứu quan sát đề xuất sử dụng một số loại thuốc trong phác đồ điều trị cho bệnh nhân COVID-19, bao gồm nhưng không giới hạn ở (Steroid, thuốc ức chế men chuyển, Statin, thuốc điều hòa miễn dịch, Lopinavir / Ritonavir, Favipiravir và Huyết tương hồi phục). Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có liệu pháp chữa bệnh nào được chứng minh một cách thuyết phục cho COVID-19.

Trong số nhiều thuốc kháng vi-rút tái sử dụng được nghiên cứu đầu tiên là Remdesivir. Thuốc ủng hộ, trước đây đã chứng minh hiệu quả tương đương chống lại các virus RNA tương tự, là một chất tương tự nucleoside ức chế polymerase phụ thuộc RNA của virus, ức chế sự nhân lên của virus thông qua việc chấm dứt chuỗi.

Dựa trên sự sẵn có của bằng chứng lâm sàng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để điều trị bệnh nhân COVID-19 nhập viện mắc bệnh nặng, Cơ quan Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã cấp phép khẩn cấp cho loại thuốc này vào tháng 2020 năm 19, để sử dụng cho bệnh viêm phổi liên quan đến COVID-XNUMX từ trung bình đến nặng. Mặc dù Remdesivir không chứng minh được lợi ích tử vong, nhưng hiệu quả của nó trong việc giảm thời gian phục hồi ở nhiễm COVID-19 vừa và nặng đã được nêu bật trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn.

Mặc dù nhấn mạnh nền tảng dựa trên bằng chứng, nhưng phải nhấn mạnh rằng đại dịch COVID-19 đã chứng kiến một bằng chứng khoa học mâu thuẫn chưa từng có, nơi việc giải thích bằng chứng và hiệu quả có sẵn đã được tranh luận rất nhiều. Trong khi một số đánh giá và phân tích tổng hợp ủng hộ liệu pháp Remdesivir cho bệnh nhân nhập viện mắc bệnh COVID-19, những người khác vẫn hoài nghi.89 Tuy nhiên, loại thuốc này vẫn tiếp tục được FDA chấp thuận khẩn cấp nhưng dựa trên lo ngại về các tác dụng phụ có hại ở bệnh nhân CKD nặng, trong ủy quyền cấp phép của họ, FDA khuyến nghị giới hạn việc sử dụng nó cho bệnh nhân eGFR ở mức dưới 30 mL / phút trừ khi lợi ích tiềm năng lớn hơn rủi ro.

Sinh lý bệnh nền bắt nguồn từ mối quan tâm về mặt lý thuyết rằng chất chuyển hóa phụ phẩm có hoạt tính của thuốc — sulfobutylether beta-cyclodextrin — có thể tích tụ và gây ra độc tính tiềm ẩn cho thận vì bệnh nhân bị CKD tiến triển đã bị loại khỏi các thử nghiệm đánh giá. Trái với lời khuyên phòng ngừa, đối với bệnh nhân eGFR<30 some="" reported="" studies="" recommend="" dose="" adjustment="" rather="" than="" precautionary="" limits.2="" on="" the="" other="" hand,="" animal="" studies="" demonstrated="" potential,="" beneficial,="" renal="" effects="" in="" reversing="" obstructive="" renal="" fibrosis.="" of="" note,="" such="" a="" cohort="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" is="" at="" significant="" risk="" of="" acquisition="" and="" complications="" of="" covid-19="" disease="" as="" highlighted="" from="" multiple="" observational="" studies.="" such="" circumstances="" require="" developing="" management="" strategies="" for="" such="" a="" population="" including="" careful="" evaluation,="" trials="" of="" therapy="" then="" sharing="" the="">

Loạt trường hợp này trình bày năm trường hợp khác nhau của bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển đã phải nhập viện sau khi chẩn đoán bệnh COVID-19 và sau đó được đánh giá để nhận Remdesivir mà cuối cùng đã được sử dụng một cách an toàn mà không có kết quả bất lợi đáng kể. Tất cả các bệnh nhân đều được PCR xác nhận mắc bệnh COVID-19 có ảnh hưởng đến phổi, được thiết lập bằng X quang và cần bổ sung oxy. Phổ và đặc điểm của bệnh nhân khác nhau về độ tuổi, bệnh đi kèm, nguyên nhân cơ bản của CKD, chức năng thận ban đầu và diễn biến bệnh viện. Tuy nhiên, sau khi đánh giá cẩn thận về sự cần thiết của các biện pháp can thiệp điều trị, tất cả bệnh nhân đều nhận remdesivir một cách an toàn mà không làm suy giảm đáng kể chức năng thận của họ và cuối cùng đã hồi phục hoàn toàn sau bệnh COVID-19 mà không có kết quả có hại (Bảng 2). Để tránh các biện pháp gây nhầm lẫn, cần nhấn mạnh rằng tất cả bệnh nhân cũng được sử dụng dexamethasone, một trong số ít các tác nhân điều trị bổ trợ COVID-19 có lợi không gây tranh cãi đã được chứng minh là ảnh hưởng đến cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện. Hoàn toàn có khả năng cả sự an toàn và khả năng dung nạp của Remdesivir đều bị ảnh hưởng một phần bởi việc sử dụng đồng thời liệu pháp điều chỉnh miễn dịch có chức năng bảo vệ.

Trong trường hợp không hỗ trợ dữ liệu lâm sàng và hướng dẫn để quản lý thích hợp bệnh nhân mắc bệnh COVID-19 và CKD tiến triển bao gồm Remdesivir, nó có thể khiến các bác sĩ lâm sàng không thực hiện các lựa chọn điều trị hạn chế hiện có, đặc biệt nếu có các biện pháp phòng ngừa cấp phép. Ví dụ, chỉ có các nghiên cứu hạn chế đánh giá Remdesivir trong bối cảnh bệnh thận cấp tính hoặc mãn tính và các can thiệp điều trị nổi bật. Trong một đánh giá hồi cứu trên 109 bệnh nhân cao tuổi, gần một nửa trong số họ bị CKD giai đoạn 3, cho thấy sự an toàn tổng thể và khả năng dung nạp.'"

Tương tự, một nghiên cứu trên 46 bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính hoặc CKD tiến triển bao gồm cả bệnh nhân lọc máu nhập ICU thận đã nhận được Remdesivir mà không có sự suy giảm được theo dõi và bằng chứng kết luận về sự an toàn.'Ngược lại,7 bệnh nhân được ghép thận đã nhận được thuốc mà không có kết quả có hại. Những nghiên cứu này hỗ trợ kinh nghiệm của chúng tôi rằng Remdesivir có thể được sử dụng một cách an toàn ở những bệnh nhân bị CKD tiến triển bao gồm cả người nhận cấy ghép.

4 KẾT LUẬN

Đối với những bệnh nhân bị bệnh thận tiến triển, các biện pháp phòng ngừa chống lại việc sử dụng Remdesivir trong nhóm đối tượng này có thể hạn chế các lựa chọn điều trị có sẵn. Có tích lũy bằng chứng hỗ trợ về tính an toàn và khả năng dung nạp của thuốc mà chắc chắn cần được đánh giá rộng hơn.