Tóm tắt và thống kê tiến độ và hướng dẫn điều trị bệnh thận mãn tính năm 2023
Jan 26, 2024
Bệnh thận mãn tính (CKD) ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số thế giới, đặt gánh nặng lớn lên xã hội và cá nhân toàn cầu. Các bác sĩ và học giả trên thế giới rất quan tâm đến vấn đề này và hàng năm đều dành nhiều thời gian, sức lực và tiền bạc để nghiên cứu phương pháp điều trị bệnh thận mạn, và năm nay cũng không ngoại lệ.
Bấm vào Cistanche để điều trị bệnh thận
Vào cuối năm 2023, BMJ đã công bố bản tóm tắt toàn diện về tiến trình điều trị bệnh thận mạn vào năm 2023, tóm tắt định nghĩa và nguyên nhân của bệnh thận mạn, mục tiêu điều trị, hướng dẫn điều trị và tiến độ nghiên cứu về thuốc điều trị.
Định nghĩa và nguyên nhân của CKD
Trước khi làm rõ tiến trình điều trị bệnh thận mạn, trước tiên cần làm rõ định nghĩa và các thành phần của bệnh thận mạn. Hiện nay, bệnh thận mạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài hơn 3 tháng, biểu hiện bằng mức lọc cầu thận (GFR) thấp hoặc sự hiện diện của các dấu hiệu tổn thương thận. Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho CKD phải đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí sau:
Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD
Tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR) Lớn hơn hoặc bằng 30mg/g;
Bài tiết Albumin trong 24 giờ Lớn hơn hoặc bằng 30mg;
GFR＜60ml/phút/1,73㎡;
Cặn niệu, mô học thận hoặc hình ảnh bất thường;
Điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn ống thận;
Tiền sử ghép thận.
Nói chung, nguyên nhân của CKD rất phức tạp. Các bác sĩ nên xác định nguyên nhân thông qua hình ảnh, biểu hiện ngoài thận, dấu ấn sinh học, sinh thiết thận và các phương tiện khác. Phân loại căn nguyên thường phụ thuộc vào việc bệnh nhân có biểu hiện bệnh hệ thống hay không, chẳng hạn như béo phì, tiểu đường, tăng huyết áp hoặc bệnh tự miễn và vị trí cụ thể của bệnh lý thận, chẳng hạn như cầu thận, ống thận, mạch thận hoặc dị tật nang/bẩm sinh. Thật không may, đối với hầu hết bệnh nhân mắc CKD, nguyên nhân không được xác định. Điều này hạn chế việc điều trị CKD. Điều đáng chú ý là trong những năm gần đây, xét nghiệm kiểu hình và xét nghiệm di truyền ngày càng được sử dụng nhiều hơn để hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân gây ra bệnh thận mạn. Một nghiên cứu cho thấy rằng 34% bệnh nhân CKD sẽ được xác nhận lại nguyên nhân dựa trên kết quả xét nghiệm di truyền. Vào cuối năm 2022, Hiệp hội Thận Châu Âu (ERA) và Mạng Tham khảo Bệnh Thận Hiếm Châu Âu (ERKDRN) đã cùng đưa ra sự đồng thuận khuyến nghị rằng những bệnh nhân CKD sau đây nên được xét nghiệm di truyền:
Các trường hợp cần xét nghiệm di truyền
bệnh ống thận;
Các bệnh về cầu thận, bao gồm hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng thận hư do glucocorticoid và hội chứng thận hư do glucocorticoid đa cơ quan;
Các rối loạn bổ thể, bao gồm viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian phức hợp miễn dịch, viêm cầu thận C3 và hội chứng tăng ure huyết tán huyết không điển hình (aHUS);
Bệnh thận;
dị tật bẩm sinh ở thận và đường tiết niệu;
Bệnh nhân dưới 50 tuổi bị bệnh thận mạn nặng không rõ nguyên nhân;
Patients >50 tuổi, mới mắc bệnh thận mạn và có tiền sử gia đình mắc bệnh thận.
mục tiêu điều trị
Có hai mục tiêu điều trị CKD: điều trị nguyên nhân và điều trị triệu chứng. Điều trị nguyên nhân được cá nhân hóa. Đối với những bệnh nhân đã xác định được nguyên nhân, việc điều trị nguyên nhân có thể cải thiện đáng kể sự tiến triển của bệnh thận mạn và thậm chí tính toán được thời gian xấp xỉ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), điều này có lợi cho việc quản lý bệnh nhân. Điều trị triệu chứng là biện pháp điều trị mà tất cả bệnh nhân CKD cần thực hiện như kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết (nếu kết hợp với đái tháo đường) v.v.
01 Điều trị nguyên nhân
Xác định nguyên nhân của CKD là rất quan trọng vì các nguyên nhân khác nhau của CKD có tiên lượng khác nhau và phương pháp điều trị khác nhau. Ví dụ, bệnh thận đa nang di truyền gen trội (ADPKD), nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của CKD, thường tiến triển nhanh hơn các bệnh khác. Việc điều trị ADPKD khác biệt đáng kể so với các CKD khác. Về mặt thuốc, cần phải bổ sung tolvaptan và can thiệp vào chế độ ăn uống đòi hỏi phải tăng lượng chất lỏng nạp vào. Bệnh thận do globulin miễn dịch A (IgA) là bệnh viêm cầu thận phổ biến nhất ở các nước Đông Á và Thái Bình Dương. Một số nghiên cứu gần đây gợi ý rằng các biến thể gen liên quan đến APOL1-(phổ biến ở người Mỹ gốc Phi) có thể là nguyên nhân gây ra một số bệnh thận IgA. Một nghiên cứu giai đoạn 2A được công bố gần đây về liệu pháp nhắm mục tiêu đối với bệnh liên quan đến APOL1-cho thấy xu hướng giảm albumin niệu ở những bệnh nhân mắc bệnh thận IgA có biến thể gen APOL1. Ngoài ra, bệnh nhân viêm thận lupus cần được điều trị bằng belimumab, trong khi bệnh nhân tăng oxalat niệu nguyên phát cần được điều trị bằng lumasiran. Có khả năng cao là các loại thuốc trên sẽ không xuất hiện trong đơn thuốc của những bệnh nhân CKD khác.
Tóm lại, việc làm rõ nguyên nhân gây bệnh có thể giúp điều trị chính xác và giúp bác sĩ quản lý bệnh nhân CKD.
02 Điều trị triệu chứng
Điều trị triệu chứng chủ yếu là điều chỉnh các yếu tố nguy cơ dẫn đến tiến triển và biến chứng của CKD, như kiểm soát chế độ ăn uống, tăng cường tập thể dục, kiểm soát cân nặng, kiểm soát huyết áp, kiểm soát cân nặng và quản lý lipid.
Trong số các mô hình can thiệp và điều trị nêu trên, có 4 điểm chính cần đặc biệt chú ý:
①Kiểm soát huyết áp
Bằng chứng hiện tại cho thấy kiểm soát huyết áp tích cực không làm chậm được tốc độ giảm GFR ở tất cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, nhưng Nghiên cứu Sửa đổi Chế độ ăn trong Bệnh Thận (MDRD) cho thấy ở những bệnh nhân có protein niệu ban đầu Lớn hơn hoặc bằng 3 g/ d, Hạ huyết áp chuyên sâu Có thể làm chậm tốc độ giảm GFR. Điều này cho thấy việc hạ huyết áp tích cực có thể có lợi hơn cho bệnh nhân CKD có lượng protein niệu lớn.
Ngoài ra, kiểm soát huyết áp là phương tiện quan trọng để can thiệp vào sự xuất hiện và tiến triển của bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BTM. Nghiên cứu SPRINT tiết lộ rằng mặc dù không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ dẫn đến kết quả thận tổng hợp ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giữa nhóm mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP).<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!
②Quản lý lượng đường trong máu
Ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận mạn, kiểm soát lượng đường trong máu là một phần quan trọng trong điều trị toàn diện. Nghiên cứu ADVANCE tiết lộ rằng đối với 11.140 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).
③Tránh dùng thuốc gây độc thận
Nhiều loại thuốc được thải trừ bằng cách lọc ở cầu thận hoặc bài tiết ở ống thận. Mức lọc cầu thận giảm có thể dẫn đến sự tích tụ thuốc hoặc chất chuyển hóa của chúng, dẫn đến các phản ứng bất lợi. Cần đặc biệt chú ý khi dùng một số loại thuốc kháng vi-rút, kháng sinh, thuốc chống đông máu đường uống, thuốc hóa trị và thuốc trị tiểu đường cho bệnh nhân CKD và cần điều chỉnh liều lượng của các loại thuốc trên theo eGFR. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo không nên sử dụng độ thanh thải creatinine ước tính theo phương trình Cockcroft-Gault để điều chỉnh liều lượng của các loại thuốc trên.
Những người bị bệnh thận mạn nên tránh hoặc giảm thiểu việc sử dụng một số loại thuốc để giảm nguy cơ làm suy giảm chức năng thận. Nên tránh dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khi bệnh nhân mắc bệnh thận mạn đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) + thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, thuốc ức chế bơm proton (PPI) có thể gây viêm thận kẽ cấp tính hoặc mãn tính. Mặc dù cơ chế chưa được biết rõ nhưng hầu hết các chuyên gia đều tin rằng nên thận trọng khi sử dụng PPI ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.
④Quản lý lipid
Nghiên cứu SHARP tiết lộ rằng statin có thể hạ lipid máu một cách an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân CKD (33% được lọc máu) với eGFR trung bình là 27ml/phút/1,73㎡. So với giả dược, nhóm can thiệp gặp phải tình trạng xơ vữa động mạch nghiêm trọng đầu tiên. Nguy cơ xảy ra sự kiện đã giảm đáng kể 17%.
hướng dẫn điều trị
Các hướng dẫn về CKD hiện tại chủ yếu đến từ Tổ chức Cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận (KDIGO), Viện Sức khỏe và Lâm sàng Quốc gia Anh (NICE), Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, Hiệp hội Châu Âu về Tăng huyết áp, Hiệp hội Huyết áp Trung học Quốc tế, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA).
Các chuyên gia đã tổng hợp những hướng dẫn trên và nhận thấy có 7 ý kiến được khuyến nghị rộng rãi:
Ý kiến được đề xuất rộng rãi
① Bệnh nhân tiểu đường nên được sàng lọc bệnh thận mạn ít nhất mỗi năm một lần và những lời nhắc nhở đặc biệt nên bao gồm xét nghiệm protein niệu;
②Kiểm tra bất kỳ ai có nguy cơ mắc bệnh CKD, kể cả những người bị tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiểu đường và có tiền sử chấn thương thận cấp tính.
Đối với bệnh nhân CKD, xét nghiệm protein niệu phải được thực hiện mỗi năm một lần;
④SBP nên<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.
⑤Hướng dẫn của NICE và hướng dẫn của KDIGO khuyến nghị ACEi/ARB là liệu pháp hạ huyết áp hàng đầu cho bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường nhưng có protein niệu và cho bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và bệnh thận mạn giai đoạn G1-G4.
⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol, SGLT{1}}nên sử dụng. Nếu UACR nằm trong khoảng từ 30 đến 300 mg/g thì SGLT-2i nên được xem xét.
⑦KDIGO hướng dẫn chỉ ra thêm rằng sau khi bắt đầu sử dụng SGLT{0}}i, ngay cả khi eGFR của bệnh nhân là<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.
Tiến độ nghiên cứu thuốc điều trị
Trong những năm gần đây, nghiên cứu về thuốc điều trị bệnh thận mạn có tiến triển nhanh chóng nhưng có 5 loại thuốc cần đặc biệt quan tâm. Bài viết này chủ yếu tóm tắt các biện pháp phòng ngừa lâm sàng của họ:
①ACEi và ARB
ACEi có thể làm giảm 30% nguy cơ điều trị thay thế thận, ARB có thể ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận mạn và có thể ngăn ngừa bệnh tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân nên tránh sử dụng đồng thời ACEi và ARB để ngăn ngừa tăng kali máu và tổn thương thận cấp tính.
②SGLT-2i
Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã phát hiện ra rằng eGFR ban đầu<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.
③Chất chủ vận thụ thể peptide giống glucagon-1
Chất chủ vận thụ thể peptide giống Glucagon-1 (GLP-1RA) đã được chứng minh là cải thiện kết quả về thận ở bệnh nhân tiểu đường loại 2, giảm nguy cơ về kết quả ở thận (bao gồm cả albumin niệu) từ 15% đến 36% . Tuy nhiên, cơ chế chính xác mà GLP{6}}RA làm trì hoãn sự suy giảm eGFR và/hoặc giảm protein niệu vẫn chưa rõ ràng.
④Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid
Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (MRA) có thể được sử dụng làm phương pháp điều trị phụ trợ cho ACEi hoặc ARB, đặc biệt đối với bệnh nhân mắc bệnh tiểu albumin và/hoặc tiểu đường. Hai MRA không chọn lọc steroid phổ biến là spironolactone và eplerenone đều làm giảm albumin niệu.
But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.
⑤Chất đối kháng thụ thể Endothelin
Thuốc đối kháng thụ thể endothelin đã nổi lên như một phương pháp điều trị mới cho nhiều loại bệnh thận. Ví dụ, nghiên cứu SONAR đã đánh giá tác động của Atrasentan (tạm dịch: Atrasentan) ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 và nhận thấy rằng so với nhóm giả dược, kết quả thận tổng hợp (tăng gấp đôi creatinine huyết thanh hoặc ESKD) ở nhóm atrasentan là The rủi ro giảm 35%.
Một chất đối kháng thụ thể nội mô khác, Sparsentan (tên dự kiến: Sparsentan), có tác dụng đặc biệt đối với bệnh thận IgA và bệnh xơ cứng cầu thận khu trú (FSGS), và so với irbesartan, nó có thể làm giảm protein niệu mạnh hơn.
Cistanche điều trị bệnh thận như thế nào?
Cistanchelà một loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị các tình trạng sức khỏe khác nhau, bao gồm cả bệnh thận. Nó có nguồn gốc từ thân cây khô củaCistanchesa mạc cô la, một loại cây có nguồn gốc từ sa mạc Trung Quốc và Mông Cổ. Các thành phần hoạt động chính của cistanche làphenylethanoidglycoside, echinacoside, VàActeoside, đã được chứng minh là có tác dụng có lợi đối với sức khỏe thận.
Bệnh thận hay còn gọi là bệnh thận là tình trạng thận không hoạt động bình thường. Điều này có thể dẫn đến sự tích tụ các chất thải và chất độc trong cơ thể, dẫn đến các triệu chứng và biến chứng khác nhau. Cistanche có thể giúp điều trị bệnh thận thông qua một số cơ chế.
Thứ nhất, cistanche đã được phát hiện có đặc tính lợi tiểu, nghĩa là nó có thể làm tăng sản xuất nước tiểu và giúp loại bỏ các chất thải ra khỏi cơ thể. Điều này có thể giúp giảm bớt gánh nặng cho thận và ngăn ngừa sự tích tụ chất độc. Bằng cách thúc đẩy lợi tiểu, cistanche cũng có thể giúp giảm huyết áp, một biến chứng phổ biến của bệnh thận.
Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là có tác dụng chống oxy hóa. Căng thẳng oxy hóa, gây ra bởi sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc tự do và khả năng chống oxy hóa của cơ thể, đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh thận. ies giúp trung hòa các gốc tự do và giảm stress oxy hóa, từ đó bảo vệ thận khỏi bị hư hại. Các glycosid phenylethanoid được tìm thấy trong cistanche đặc biệt hiệu quả trong việc loại bỏ các gốc tự do và ức chế quá trình peroxid hóa lipid.
Ngoài ra, cistanche đã được tìm thấy có tác dụng chống viêm. Viêm là một yếu tố quan trọng khác trong sự phát triển và tiến triển của bệnh thận. Đặc tính chống viêm của Cistanche giúp giảm sản xuất các cytokine gây viêm và ức chế sự kích hoạt các con đường bắt buộc gây viêm, do đó làm giảm viêm ở thận.
Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là có tác dụng điều hòa miễn dịch. Trong bệnh thận, hệ thống miễn dịch có thể bị rối loạn điều hòa, dẫn đến tình trạng viêm quá mức và tổn thương mô. Cistanche giúp điều chỉnh phản ứng miễn dịch bằng cách điều chỉnh việc sản xuất và hoạt động của các tế bào miễn dịch, chẳng hạn như tế bào T và đại thực bào. Sự điều hòa miễn dịch này giúp giảm viêm và ngăn ngừa tổn thương thêm cho thận.
Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là cải thiện chức năng thận bằng cách thúc đẩy quá trình tái tạo ống thận bằng tế bào. Các tế bào biểu mô ống thận đóng vai trò quan trọng trong quá trình lọc và tái hấp thu các chất thải và chất điện giải. Trong bệnh thận, các tế bào này có thể bị tổn thương, dẫn đến chức năng thận bị tổn thương. Khả năng của Cistanche trong việc thúc đẩy quá trình tái tạo các tế bào này giúp khôi phục chức năng thận thích hợp và cải thiện sức khỏe thận tổng thể.
Ngoài những tác dụng trực tiếp lên thận, cistanche còn được phát hiện là có tác dụng có lợi đối với các cơ quan và hệ thống khác trong cơ thể. Cách tiếp cận toàn diện này đối với sức khỏe đặc biệt quan trọng đối với bệnh thận, vì tình trạng này thường ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống. che đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ gan, tim và mạch máu, những nơi thường bị ảnh hưởng bởi bệnh thận. Bằng cách tăng cường sức khỏe của các cơ quan này, cistanche giúp cải thiện chức năng thận tổng thể và ngăn ngừa các biến chứng nặng hơn.
Tóm lại, cistanche là một loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị bệnh thận. Các thành phần hoạt động của nó có tác dụng lợi tiểu, chống oxy hóa, chống viêm, điều hòa miễn dịch và tái tạo, giúp cải thiện chức năng thận và bảo vệ thận khỏi bị tổn thương thêm. , cistanche có tác dụng có lợi trên các cơ quan và hệ thống khác, khiến nó trở thành một phương pháp tiếp cận toàn diện để điều trị bệnh thận.
