Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường Ⅰ

Bệnh thận do tiểu đường (DKD) là bệnh phổ biến nhấtnguyên nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Huyết áp(HA) kiểm soát có thể làm giảm nguy cơtỷ lệ mắc bệnh tim mạch (CV), tỷ lệ tử vong, Vàbệnh thận tiến triển. Gần đây, hướng dẫn Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) đã đề xuất thực hiện kiểm soát HA chuyên sâu hơn với huyết áp tâm thu mục tiêu (SBP) là<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by thenguy cơ chấn thương thậnliên kết với mộtmục tiêu hạ huyết áp. Tuy nhiên, mức huyết áp cực thấp có thể làm nặng thêm một phầnchức năng thậnvà kết quả CV. Ở đây, chúng tôi nhằm mục đích xem xét các tài liệu hiện có về việc kiểm soát HA tối ưu bằng cách sử dụng thuốc điều trị bệnh DKD.

Từ khóa: Huyết áp,Bệnh tiểu đường, Quả thận, Tử vong

BẤM VÀO ĐÂY ĐỂ NHẬN CISTANCHE CHO ĐIỀU TRỊ CKD

GIỚI THIỆU

Bệnh thận tiểu đường (DKD) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) trên toàn thế giới1). Theo cơ quan đăng ký ESKD của Hàn Quốc (Hệ thống dữ liệu thận Hàn Quốc, KORDS), tỷ lệ mắc bệnh này đã tăng theo cấp số nhân từ 10% năm 1985 lên 49,8% vào năm 20202). Các biểu hiện lâm sàng ban đầu của bệnh DKD bao gồm tăng lọc cầu thận, albumin niệu và tăng huyết áp động mạch, cuối cùng dẫn đến mức lọc cầu thận ước tính thấp hơn (eGFR)3). Sự tiến triển của bệnh thận mãn tính (CKD) ở bệnh nhân tiểu đường nhanh hơn đáng kể so với bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường4).

Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) là mục tiêu điều trị quan trọng nhất. Kích hoạt RAAS làm tăng áp lực thủy lực mao mạch cầu thận và phá vỡ quá trình tự điều hòa mạch máu thận, gây tổn thương thận thêm). Do đó, việc kiểm soát chặt chẽ hoạt hóa RAAS là rất quan trọng đối với huyết áp (HA) và kiểm soát mức albumin trong nước tiểu trong quản lý bệnh DKD.

Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng kiểm soát HA chặt chẽ có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch (CV), cũng như sự tiến triển của bệnh thận. Tuy nhiên, việc giảm đáng kể nồng độ HA có thể gây ra tổn thương thận một cách nghịch lý6,7). Theo đó, khi xác định biện pháp kiểm soát HA tối ưu để ngăn ngừa các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân, cần xem xét tình trạng chức năng thận và nguy cơ ESKD. Hiện nay, huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân tiểu đường thường được sử dụng vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào xác định được huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân mắc bệnh DKD.

Một cách tiếp cận đa ngành được khuyến khích để trì hoãn sự suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân DKD. Mặc dù nghiên cứu này xem xét các loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng ở bệnh nhân mắc DKD, nhưng việc điều chỉnh lối sống, bao gồm chế độ ăn ít muối, tập thể dục, cai thuốc lá và kiểm soát cân nặng, cần được ưu tiên. Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng gần đây về việc sử dụng chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2, enone mịn hơn và chất đối kháng thụ thể chọn lọc Endthelin A đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn. Các chất ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 và enone mịn hơn đã được khuyến nghị trong hướng dẫn Cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận (KDIGO) mới nhất8). Mặc dù các thuốc này nằm ngoài phạm vi của bài tổng quan này nhưng việc sử dụng chúng có thể làm giảm sự tiến triển của bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Do đó, chúng tôi nhằm mục đích xem xét các tài liệu hiện có về kiểm soát HA tối ưu bằng cách sử dụng thuốc ở những bệnh nhân này.

Huyết động thận trong bệnh thận đái tháo đường: Mối liên quan giữa albumin niệu, tăng huyết áp và chức năng thận

Ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 1, tăng huyết áp phát triển đồng thời với albumin niệu hoặc bệnh thận rõ rệt; ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, tăng huyết áp thường xuất hiện trước albumin niệu và eGFR giảm). Tăng huyết áp cùng tồn tại với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như kháng insulin, rối loạn lipid máu và béo phì. Những yếu tố nguy cơ này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng huyết áp hệ thống và có thể là nguyên nhân cũng như hậu quả của sự suy giảm chức năng thận. Tăng huyết áp hệ thống làm tăng áp lực nội cầu, gây tăng lọc và protein niệu). Hơn nữa, việc sản xuất quá mức các yếu tố vận mạch làm gián đoạn quá trình tự điều hòa mạch máu thận sẽ làm trầm trọng thêm quá trình lọc cầu thận, trong đó kích hoạt RAAS đóng một vai trò quan trọng10,11). Việc sản xuất angiotensin II tại chỗ gây ra tăng huyết áp trong cầu thận, protein niệu và các con đường viêm, góp phần phát triển các đặc điểm bệnh lý của bệnh DKD, chẳng hạn như phì đại và xơ cứng cầu thận, viêm ống kẽ thận và xơ hóa12). Tăng bài tiết albumin trong nước tiểu (UAE) là biểu hiện sớm ở thận của rối loạn chức năng mạch máu tổng quát và có thể đóng vai trò là dấu hiệu của nguy cơ thận và tim mạch). Tỷ lệ UAE, ngay cả trong phạm vi bình thường, có liên quan đến sự thay đổi nồng độ HA, sự phát triển của tăng huyết áp và sức cản mạch máu thận, đặc biệt rõ ràng khi có rối loạn chức năng thận14,15). Sự gia tăng albumin niệu là một yếu tố dự báo tiến triển ESKD). Các nghiên cứu gần đây đã xác nhận rằng sự gia tăng tỷ lệ UAE dẫn đến kết quả tim mạch và thận kém, trong khi việc giảm albumin niệu đạt được thông qua kiểm soát HA tối ưu có liên quan đến tiên lượng thuận lợi16,17). Do đó, việc giảm albumin niệu có thể đóng vai trò là mục tiêu điều trị vì sự thay đổi nồng độ albumin trong nước tiểu có thể phản ánh những thay đổi song song ở cả nguy cơ tim mạch và thận).

Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và có albumin niệu bình thường có thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Bệnh thận mạn có thể biểu hiện không đồng nhất ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2, với các mô hình mô học khác nhau và sự khác nhau về mức độ xơ hóa và thiếu máu cục bộ liên quan đến ống thận, cầu thận và kẽ19). Albumin niệu có thể không có hoặc rất ít ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đái tháo đường có chức năng thận suy giảm). Mức huyết áp cao hơn quyết định chức năng thận bất kể tình trạng albumin niệu21). Ví dụ, Nghiên cứu về bệnh tiểu đường ở Vương quốc Anh (UKPDS) cho thấy rằng huyết áp trung bình cứ tăng 10 mmHg sẽ làm tăng 15% tỷ lệ nguy cơ phát triển bệnh thận mạn hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh ở bệnh nhân có albumin niệu bình thường22). Mặc dù kết quả về thận ở bệnh nhân tiểu đường có kiểu hình "albuminuric" truyền thống đã được cải thiện nhờ ức chế RAAS tối đa và hạ huyết áp, nhưng lợi ích của các phương pháp điều trị tương ứng khi không có albumin niệu vẫn chưa rõ ràng. Đối với những bệnh nhân có kiểu hình bệnh DKD không điển hình có lượng albumin niệu tối thiểu, nên xác định phương pháp điều trị hạ huyết áp và phối hợp thuốc hạ huyết áp thích hợp dựa trên giá trị huyết áp mục tiêu).

Albumin niệu thường được công nhận là chỉ số và mục tiêu điều trị để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và đạt được sự bảo vệ tái tạo bằng cách giảm albumin niệu). Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ gần đây đã công nhận những thay đổi trong bệnh albu minuria là dấu hiệu mục tiêu cho sự tiến triển của bệnh thận trong các thử nghiệm lâm sàng khác nhau). Ngoài ra, tăng huyết áp dai dẳng có thể gây ra albumin niệu, có thể báo trước và thậm chí dự đoán sự phát triển của tăng huyết áp, đặc biệt ở những bệnh nhân có eGFR14 thấp). Xem xét mối quan hệ hai chiều giữa tăng huyết áp và albumin niệu, huyết áp tối ưu có thể yêu cầu giảm albumin niệu và giảm eGFR ở mức chấp nhận được ở bệnh nhân mắc DKD.

Đo huyết áp đầy đủ: Đo huyết áp tiêu chuẩn so với đo huyết áp tại phòng khám thông thường

Trong hướng dẫn KDIGO BP năm 2021, phép đo huyết áp tiêu chuẩn tại văn phòng được khuyến nghị thay vì đo huyết áp thông thường tại văn phòng). Khuyến nghị này trước đây cũng đã được đưa vào hướng dẫn của Trường Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017). Vì mức huyết áp dựa trên số đo tại phòng khám có xu hướng cao hơn số đo huyết áp tiêu chuẩn), có thể xảy ra tình trạng điều trị quá mức và hạ huyết áp.

Một số cân nhắc cần được tính đến khi thực hiện các phép đo HA tại phòng khám được tiêu chuẩn hóa, nghĩa là từ việc chuẩn bị đến phép đo thực tế). Ví dụ, bệnh nhân được yêu cầu làm trống bàng quang và không uống caffeine, tập thể dục và hút thuốc ít nhất 30 phút trước khi đo huyết áp. Ngoài ra, bệnh nhân nên cố gắng thư giãn hơn 5 phút khi ngồi trên ghế có tựa lưng và đặt cả hai chân xuống đất. Cả bệnh nhân và người quan sát đều không được nói chuyện trong khoảng thời gian 5-phút nghỉ ngơi và trong suốt quá trình. Vòng bít được đặt trực tiếp lên da, cách xa quần áo của bệnh nhân. Trong quá trình đo, phải cung cấp hỗ trợ cánh tay phù hợp và đặt một vòng bít có kích thước phù hợp với chiều dài bàng quang bao phủ 80% chu vi cánh tay của bệnh nhân trên cánh tay trên của bệnh nhân. Các phép đo huyết áp được thực hiện một lần ở cả hai cánh tay và các phép đo tiếp theo được thực hiện ở cánh tay có mức huyết áp cao hơn. Cần tối thiểu hai lần đo huyết áp trong khoảng thời gian từ 1- đến 2-phút và giá trị trung bình của các phép đo sẽ được ghi lại. Cả mức huyết áp tâm thu (SBP) và huyết áp tâm trương đều được ghi lại cùng với thuốc hạ huyết áp mà bệnh nhân đã dùng gần đây trước khi đo huyết áp.

Đáng chú ý là hội đồng đồng thuận của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) đã chỉ ra rằng phép đo huyết áp lưu động trong 24- giờ có liên quan trong việc xác định các phân nhóm có nguy cơ của bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường). Điều này có thể là do thực tế rằng tăng huyết áp ẩn giấu và tình trạng huyết áp không giảm về đêm có thể là những biến số gây nhiễu trong mối quan hệ giữa đo huyết áp tại phòng khám và tiến triển bệnh DKD). Hơn nữa, huyết áp đứng hoặc ngồi nên được sử dụng làm mục tiêu điều trị vì một số bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp có thể phát triển bệnh lý thần kinh tự chủ biểu hiện là hạ huyết áp thế đứng và suy giảm huyết động hệ thống).

Huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường

Trong hai thập kỷ qua, mức huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân có và không có albumin niệu đã được xác định.<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >140 mmHg ở bệnh nhân CKD mắc bệnh tiểu đường được coi là dưới mức tối ưu33-36). UKPDS cũng ghi nhận những kết quả thuận lợi với việc kiểm soát HA chặt chẽ hơn (HA trung bình, 144/82 mmHg so với HA trung bình, 154/87 mmHg) về các kết cục liên quan đến bệnh tiểu đường, tỷ lệ tử vong, đột quỵ và các biến chứng vi mạch33). Ngoài ra, hai nghiên cứu tiến hành phân tích hậu kiểm, Giảm điểm cuối trong bệnh Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin với nghiên cứu Thuốc đối kháng Angiotensin II Losartan (RENAAL) và Thử nghiệm bệnh thận đái tháo đường Irbesartan (IDNT), cho thấy mối liên quan giữa mức huyết áp thấp hơn và mức độ cải thiện. kết cục thận37,38). Trong một phân tích tổng hợp gồm 123 thử nghiệm bao gồm 613.815 người tham gia, nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch nặng và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể với mỗi lần giảm 10 mmHg huyết áp tâm thu. Một phân tích tổng hợp của 4 RCT đa trung tâm bao gồm 4.983 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn cũng báo cáo rằng mục tiêu SBP là<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

Bảng 1. Hướng dẫn so sánh huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp

Một số nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của việc kiểm soát HA tích cực. Tác dụng đối với bệnh tiểu đường và bệnh mạch máu: Thử nghiệm đánh giá có kiểm soát phóng thích có sửa đổi Preterax và Diamicron (ADVANCE) trên 11.140 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 đã xác nhận rằng nguy cơ xảy ra các biến cố thận đáng kể đã giảm khi mức huyết áp thấp hơn (huyết áp tâm thu trung bình là 134,7 so với 140,3 mmHg). ), được thúc đẩy bởi việc giảm nguy cơ phát triển cả albumin niệu vi mô và vĩ mô41). Trong nghiên cứu này, số lượng biến cố thận giảm dần được quan sát thấy ở những bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu ngày càng thấp (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

Tuy nhiên, kết quả đánh giá hiệu quả và độ an toàn của việc giảm huyết áp tâm thu tích cực nhằm<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

Nghiên cứu Kiểm soát máu thích hợp trong bệnh tiểu đường cũng xem xét tác động của việc duy trì mục tiêu huyết áp thấp hơn ở bệnh nhân tiểu đường.<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

Ngoài vấn đề an toàn, một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ hình chữ U giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tử vong. Một phân tích quan sát dưới nhóm trong nghiên cứu Verapamil SR-Trandolapril quốc tế cho thấy mức huyết áp tâm thu<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1,5 mg/dL. Trong khi đó, phép đo HA trong SPRINT được thực hiện trong điều kiện lý tưởng; nghĩa là, bệnh nhân nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh trong 5 phút mà không có người quan sát, điều này có thể làm giảm mức HA so với thực hiện trong các thử nghiệm lâm sàng khác. Tuy nhiên, những điều kiện này có thể không được áp dụng trong môi trường lâm sàng thực tế. Hướng dẫn của KDIGO gợi ý rằng mục tiêu SBP là<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

Dịch vụ hỗ trợ:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Điện thoại:+86 15292862950

Cửa hàng:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop