Mối quan hệ về tim mạch: Đánh giá tập trung vào bệnh suy tim và thận mãn tính kết hợp cũng như những hiểu biết sâu sắc từ các thử nghiệm lâm sàng gần đây

SINH LÝ BỆNH HỌC

Hội chứng tim thận phát triển theo một quỹ đạo sinh lý bệnh liên kết với nhau (Nhân vật).1–3Trong hội chứng loại 2, sự hiện diện lâu dàirối loạn chức năng timvàthích ứng mãn tính liên quanĐẾNgiảm cung lượng timVàlưu lượng dòng chảyVà lớn lênáp lực tĩnh mạchdẫn đến giảm tưới máu thận mãn tính. Đáp lại, có sự kích hoạt bù trừ mãn tính của cả hệ renin–angiotensin–aldosterone (RAAS) và hệ thần kinh giao cảm. Angiotensin thúc đẩy sự co mạch và tăng thể tích máu do giữ natri và nước do aldosterone kích hoạt. Aldosterone dư thừa có thể kích thích tình trạng xơ hóa kẽ kém thích nghi và góp phần vào sự phát triển và tiến triển của bệnh tim mạch và bệnh thận mạn.35Sự khác biệt về sự hồi phục sau khi bù trừ cấp tính ở bệnh nhân mắc bệnh HF mạn tính có thể là do tình trạng của nhu mô thận và chức năng tổng thể của các nephron còn nguyên vẹn hoặc tăng lọc - có sự khác biệt giữa phép đo hoặc ước tính GFR hiện tại và GFR hiệu quả có thể đạt được ( còn được gọi là dự trữ chức năng thận), không được đo thường xuyên ở bệnh nhân.36Hội chứng tim thận mạn tính ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn liên quan đến di chứng viêm hệ thống, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và rối loạn chức năng nội mô, tâm trương và thất phải.37

BẤM VÀO ĐÂY ĐỂ NHẬN CHIẾT XUẤT CISTANCHE TỰ NHIÊN CHO BỆNH CKDKHÔNG CÓ TÁC DỤNG PHỤ

Giảm lưu lượng máu đến thận, nếu đủ nghiêm trọng, sẽ dẫn đến giảm GFR. Suy giảm chức năng thận dẫn đến giảm chức năng tim do quá tải natri và nước trong tim, các bất thường về canxi và kali và thiếu máu liên quan đến bệnh thận mạn. Sự phát triển mãn tính có thể xảy ra trong bối cảnhchấn thương thận cấp tính, gây ra bởi suy tim cấp tính, làm tăng sinh lý bệnh tim mạch thông qua kích hoạt con đường viêm. Trong một nghiên cứu siêu âm thận ở những bệnh nhân mắc bệnh HF mạn tính (n=68), những người có chỉ số nhịp Doppler thận trên mức trung bình có giai đoạn CKD xấu đi sau 6 tháng so với những người có chỉ số nhịp tim thấp hơn.38 Pulsatile chỉ số—một chỉ số về sức cản và độ cứng động mạch thận ở hạ lưu—là một yếu tố dự báo độc lập về sự thay đổi của eGFR.38 Kết quả cho thấy rằng áp lực mạch thận tăng ở bệnh nhân suy tim mạn do độ cứng động mạch tăng, dẫn đến tăng sức cản mạch máu thận và giảm trong lưu lượng máu thận và GFR.38

Trong hội chứng loại 4, thiếu máu liên quan đến CKD, mất cân bằng điện giải, tăng độc tố niệu, viêm mãn tính và stress oxy hóa dẫn đến rối loạn chức năng tim và mạch máu.1–3 Với mức độ tiến triển dần dầnchức năng thận suy giảm, khả năng lưu giữ photphat tăngvà cân bằng nội môi photphat bị phá vỡ mặc dù nồng độ FGF23 (yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23) và hormone tuyến cận giáp tăng cao.39 Sự gia tăng nồng độ FGF23 và tăng photphat máu kích hoạt các con đường dẫn đếnthúc đẩy tăng huyết áp, phì đại thất trái và vôi hóa mạch máu, góp phần vào sự tiến triển của bệnh tim mạch.39 Sự tiến triển của bệnh thận mạn thường do bệnh tiểu đường tiềm ẩn và/hoặc tăng huyết áp. Rối loạn chức năng thận mãn tính có liên quan đến sự gián đoạn tín hiệu erythropoietin và sự luân chuyển hồng cầu, dẫn đến thiếu máu, một bệnh đi kèm quan trọng của bệnh thận mạn và suy tim.40 Suy nhược thường gặp ở những người mắc hội chứng tim thận mạn tính và có thể làm tăng tương tác sinh lý bệnh giữatim và thậnthông qua con đường miễn dịch, thần kinh nội tiết và tiền viêm.41

Suy tim phải và rối loạn chức năng huyết động do tăng áp động mạch phổi cũng có thể dẫn đến sự phát triển của hội chứng tim thận mạn tính cũng như góp phần vào sự tiến triển của CKD.42,43 Ở những bệnh nhân CKD giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo, đường rò động tĩnh mạch cần thiết để tiếp cận có thể gây ra tình trạng quá mức. lưu lượng máu đến phổi, dẫn đến tăng tiền tải ở tim phải và tăng áp phổi.43,44

Đái tháo đường týp 2 là yếu tố nguyên nhân phổ biến gây suy tim vàbệnh thận mạn. Ngoài mối liên hệ với rối loạn chức năng nội mô và bệnh xơ vữa động mạch, bệnh tiểu đường tuýp 2 còn liên quan đến tình trạng tăng lọc cầu thận và tăng thể tích, cũng như rối loạn phản hồi ống thận cầu thận.45 Lý thuyết mạch máu của bệnh tiểu đường tuýp 2 mô tả sự rối loạn điều hòa của các yếu tố vận mạch và sự bất hoạt phản hồi ống thận cầu thận trong bệnh tiểu đường loại 2, dẫn đến giãn tiểu động mạch hướng thận và co tiểu động mạch đi, do đó dẫn đến tăng huyết áp cầu thận và tăng lọc máu.46

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

Sinh lý bệnh liên kết giữa tim và thận trong hội chứng tim thận đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện và toàn diện để quản lý. Cần có cả biện pháp phòng ngừa tiên phát và thứ phát các kết quả bất lợi ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, bệnh thận mạn, đái tháo đường týp 2 và suy tim. Bệnh thận mạn và bệnh suy tim mạn tính tiến triển xấu đi và cần được quản lý một cách chủ động. Ngoài ra, nguy cơ tiến triển từ tình trạng cấp tính sang mãn tính đòi hỏi phải xác định kịp thời những bệnh nhân có nguy cơ và thực hiện các biện pháp phòng ngừa. Điều quan trọng là các yếu tố nguy cơ hàng đầu như tăng huyết áp và tiểu đường cũng như các bệnh đi kèm quan trọng như thiếu máu phải được quản lý. Giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ là một phần quan trọng của việc chăm sóc. Lập kế hoạch chăm sóc bao gồm các quyết định quản lý xung quanh gánh nặng triệu chứng thường cao, bao gồm mệt mỏi, đau mãn tính và trầm cảm.3

Hình 1. Sơ đồ thể hiện sự tương tác giữa hệ thống tim mạch và thận trong bệnh thận mãn tính và bệnh tim mạch. RAAS có nghĩa là renin–angiotensin–aldosterone

Quản lý tối ưu trước tiên đòi hỏi phải sàng lọc và nhận biết bệnh sớm. Bệnh nhân mắc bệnh HF, cũng như những người mắc bệnh thận mạn giai đoạn sớm có protein niệu nhưng GFR bảo tồn, cần được xác định trong chăm sóc lâm sàng thông thường. Tuy nhiên, tỷ lệ sàng lọc các nhóm dân số có nguy cơ bằng xét nghiệm định kỳ (ví dụ: bằng đánh giá UACR hàng năm) thấp (35%–57%) trong chăm sóc ban đầu,42,47 nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng cường nhận thức về mối quan hệ tim thận trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. cơ sở chăm sóc ban đầu. UACR hiện được định vị là yếu tố kích hoạt quan trọng để đạt được mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn từ 120 mm Hg trở xuống theo hướng dẫn Cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận năm 2021.48 Sau khi được xác định, sự phức tạp của hội chứng tim thận mãn tính đòi hỏi một cách tiếp cận hợp tác để quản lý, bao gồm cả một nhóm đa ngành bao gồm bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ tim mạch, bác sĩ thận và bác sĩ nội tiết. Hướng dẫn của chuyên gia dinh dưỡng có thể hỗ trợ bệnh nhân tuân theo chế độ ăn uống lành mạnh cho tim và thận. Cần đảm bảo sự liên tục của việc chăm sóc giữa bệnh viện và theo dõi ngoài bệnh viện. Việc chuyển đổi chăm sóc và tuân thủ dùng thuốc là những chiến lược quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh và giảm thiểu sự tiến triển của bệnh.

Trong lịch sử, liệu pháp làm giảm các triệu chứng suy tim nói riêng bị hạn chế do lo ngại tác động bất lợi lên chức năng thận suy giảm. Nỗi sợ hãi về các tác dụng phụ như tăng kali máu có thể là rào cản đối với việc điều trị bằng thuốc đối kháng aldosterone vì nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tiến triển - đặc biệt là những người dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc liệu pháp ức chế thụ thể angiotensin - đã có nguy cơ tăng kali máu.49

Hiện nay có một bản tóm tắt các lựa chọn điều trị, từ thuốc ức chế RAAS đến thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2) — cả hai đều có dữ liệu về kết quả tích cực trong các thử nghiệm HF và CKD chuyên biệt — và peptide giống glucagon Thuốc đối kháng thụ thể -1, có dữ liệu tích cực ở bệnh tiểu đường loại 2.6,50 Kết quả sớm tạo ra giả thuyết từ các thử nghiệm về kết quả tim mạch với thuốc đối kháng thụ thể peptide giống glucagon-1 đã ghi nhận một số mức độ bảo vệ thận với những thuốc này ngoài khả năng làm giảm kết quả bệnh tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 2.51 Việc đánh giá tác dụng của chất đối kháng thụ thể peptide giống glucagon-1 đối với kết quả thận ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 đang được tiến hành (NCT03819153) . Các kết quả gần đây về chất đối kháng aldosterone, từ FIDELIO DKD và FIGARO-DKD, cho thấy các biến cố CKD và CVD giảm ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn và tiểu đường tuýp 2.28,29 Nhóm thuốc ức chế SGLT2 đưa ra một lựa chọn mới có thể có những tác động có ý nghĩa lên mối quan hệ tim thận: Ức chế SGLT2 làm giảm tiến triển bệnh thận mạn và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân CKD trong DAPA-CKD23 và làm giảm các kết quả bất lợi liên quan đến CVD bao gồm suy tim nặng hơn ở DAPA-HF,24 EMPEROR-Reduced,25 và EMPEROR-Preserved,30 bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh tiểu đường loại 2.

Thuốc ức chế SGLT2 có vai trò đa yếu tố trong việc cải thiện tình trạng trầm trọng của hội chứng tim thận. Ngoài việc cải thiện kiểm soát đường huyết, thuốc ức chế SGLT2 có thể làm tăng khối lượng hồng cầu và hematocrit thông qua sản xuất erythropoietin ở thận và có thể có vai trò trong việc giảm căng thẳng oxy hóa và viêm bằng cách ức chế các con đường tiền viêm, gây ra bệnh tự thực và kích hoạt các con đường RAAS không phân loại.52,53 SGLT2 ức chế canagliflozin làm giảm nguy cơ tăng kali máu ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế RAAS (thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin) trong CREDENCE, điều này có thể góp phần mang lại lợi ích cho tim thận.54 Tuy nhiên, phân tích thứ cấp về DAPA CKD cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng kali máu giữa nhóm dapagliflozin và giả dược (bất kể sử dụng thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid).55 Nguy cơ tăng kali máu thấp hơn khi dùng thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid không steroid so với thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid.56 Có nhiều cơ chế khác nhau có thể được đưa ra giả thuyết về cách thức các thuốc ức chế SGLT2 có thể ảnh hưởng đến RAAS,57 bao gồm sự thay đổi huyết động của lưu lượng máu cầu thận và mức độ siêu lọc ở các nephron còn nguyên vẹn. Siêu lọc gây ra sự kích hoạt các con đường chức năng và do đó điều chỉnh quá trình siêu lọc, và hoạt động của ống thận có thể có tác động đến chức năng nephron lâu dài.

HƯỚNG DẪN TƯƠNG LAI

Với tiềm năng có lợi của các loại thuốc mới, người ta đã tập trung đổi mới vào mối quan hệ tim thận. Sinh lý bệnh cơ bản của mối quan hệ tim thận vẫn chưa được làm sáng tỏ thêm. Nắm bắt được sinh lý bệnh cơ bản sẽ giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp sớm hơn. Sự công nhận rộng rãi hơn về mối quan hệ tim thận sẽ nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá và quản lý CKD ở những bệnh nhân chủ yếu được điều trị các vấn đề về tim mạch và ngược lại. Chú ý đến các hội chứng tim thận tiềm ẩn sẽ cho phép các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ nội tiết thực hiện một cách tiếp cận toàn diện để chăm sóc bệnh nhân bị tăng huyết áp, tiểu đường tuýp 2 và béo phì. Việc phát triển hệ thống bản đồ nhiệt kết hợp trình bày trực quan nguy cơ mắc hội chứng tim thận trong hồ sơ y tế điện tử dựa trên mức độ nghiêm trọng của CVD và CKD cũng như mức độ ảnh hưởng của nguy cơ này đối với bệnh tiểu đường loại 2, sẽ hỗ trợ việc xác định và điều trị sớm hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế hoạt động của các loại thuốc có khả năng điều trị bệnh và vai trò của các loại thuốc này khi sử dụng kết hợp sẽ cải thiện các thuật toán điều trị. Nghiên cứu sâu hơn về kinh tế y tế và kết quả sẽ thúc đẩy những cải thiện về tính liên tục trong chăm sóc lâu dài.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Ronco C, Haapio M, Nhà AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalhội chứng.J Am Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. JACC.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, và những người khác. Hội chứng tim-thận:báo cáo từ hội nghị đồng thuận về sáng kiến ​​chất lượng lọc máu cấp tính. Trái Tim Châu Âu J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, và những người khác. Hội chứng tim thận:phân loại, sinh lý bệnh, chẩn đoán và chiến lược điều trị:tuyên bố khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ.Vòng tuần hoàn. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Hội chứng tim thận loại 1:nhiễu xuyên âm sinh lý bệnh dẫn đến sự kết hợp giữa tim và thậnrối loạn chức năng trong bối cảnh suy tim mất bù cấp tính.MứtColliol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—thang đo chođánh giá chất lượng của các bài viết phê bình tường thuật.Res Tích hợp Đồng đẳng Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, et al. Bảo vệ tim thậnvới các thuốc trị đái tháo đường mới hơn ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường vàbệnh thận mãn tính: một tuyên bố khoa học từ American HeartSự kết hợp.Vòng tuần hoàn. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN và cộng sự. Bệnh timvà thống kê đột quỵ—Cập nhật năm 2020: báo cáo từ American HeartSự kết hợp.Vòng tuần hoàn. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, Thẩm phán A, Trần J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV, và những người khác. Thời gianxu hướng và mô hình tỷ lệ mắc bệnh suy tim: một nghiên cứu dựa trên dân sốcủa 4 triệu cá thể.Lancet. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL, và những người khác. Nhập viện ở người lớnmắc bệnh thận mãn tính ở Hoa Kỳ: một nghiên cứu đoàn hệ.làm ơnĐịa Trung Hải. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/journal.pmed.1003470

10. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Bệnh thận mãn tínhhệ thống giám sát—Hoa Kỳ. Có sẵn tại:https://nccd.cdc.gov/ckd. Truy cập ngày 7 tháng 4 năm 2021.

Dịch vụ hỗ trợ của Wecistanche-Nhà xuất khẩu cistanche lớn nhất ở Trung Quốc:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Điện thoại:+86 15292862950

Cửa hàng:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop