Phần 1: Gánh nặng của thiếu máu trong bệnh thận mãn tính: Ngoài Erythropoietin
Mar 17, 2022
Liên hệ: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com
Ramy M. Hanna. Elani Streja. Kamyar Kalantar-Zadeh
Ngày nhận: ngày 24 tháng 6 năm 2020 / Được chấp nhận: ngày 3 tháng 10 năm 2020 / Xuất bản trực tuyến: ngày 29 tháng 10 năm 2020
(Các) Tác giả 2020
TRỪU TƯỢNG
Thiếu máu là bệnh đi kèm thường xuyên của bệnh thận mãn tính (CKD) và có liên quan đến gánh nặng đáng kể do chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân giảm và việc sử dụng nguồn lực chăm sóc sức khỏe tăng lên. Dựa trên dữ liệu quan sát, thiếu máu có liên quan đến tăng nguy cơ tiến triển CKD, các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại bao gồm bổ sung sắt qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch, các chất kích thích tạo hồng cầu và truyền hồng cầu. Tuy nhiên, mỗi liệu pháp này đều có những mối quan tâm riêng của bệnh nhân theo từng nhóm dân số, bao gồm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, huyết khối và tử vong. Những bệnh nhân đang được lọc máu hoặc những người mắc đồng thời bệnh tiểu đường hoặc huyết áp cao có thể có nhiều nguy cơ mắc các biến chứng này hơn. Đặc biệt, điều trị bằng liều cao thuốc kích thích tạo hồng cầu có thể làm tăng tỷ lệ nhập viện, biến cố tim mạch và tử vong. Đề kháng với các tác nhân kích thích tạo hồng cầu vẫn là một thách thức điều trị ở một số ít bệnh nhân. Các yếu tố phiên mã gây thiếu oxy, yếu tố điều hòa một số gen liên quan đến quá trình tạo hồng cầu và chuyển hóa sắt, có thể được ổn định bằng một nhóm thuốc mới hoạt động như chất ức chế các enzym prolyl-hydroxylase của yếu tố gây giảm oxy để thúc đẩy quá trình tạo hồng cầu và nâng cao nồng độ hemoglobin. Ở đây, chúng tôi xem xét gánh nặng thiếu máu của bệnh thận mãn tính, những thiếu sót của tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại, và những lợi thế thực tế tiềm năng của thuốc ức chế yếu tố prolyl-hydroxylase gây thiếu oxy trong điều trị bệnh nhân thiếu máu do suy thận.
Từ khóa: Thiếu máu; Gánh nặng; Bệnh thận mãn tính; Erythropoietin; Yếu tố gây giảm oxy máu; Sắt; Thận học
Cistanche có thể giúp chữa bệnh thận mãn tính
Các điểm tóm tắt chính
Thiếu máu thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong trong các nghiên cứu quan sát cũng như giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tăng cường sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại bao gồm sắt bổ sung, các chất kích thích tạo hồng cầu và truyền hồng cầu, mặc dù mỗi loại đều có những hạn chế.
Liều cao của các chất kích thích tạo hồng cầu có liên quan đến việc gia tăng các biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong.
Thuốc ức chế prolyl hydroxylase yếu tố cảm ứng giảm oxy là phương pháp điều trị mới cho bệnh thận mạn tính thiếu máu, ngăn chặn sự suy thoái của yếu tố phiên mã gây thiếu oxy, kích thích tạo hồng cầu đến mức sinh lý.
CÁC TÍNH NĂNG KỸ THUẬT SỐ
Bài báo này được xuất bản với các tính năng kỹ thuật số, bao gồm một trang trình bày tóm tắt, để tạo điều kiện cho việc hiểu bài báo. Để xem các tính năng kỹ thuật số cho bài viết này, hãy truy cập https://doi.org/10.6084/m9.figshare.13035146.
GIỚI THIỆU
hemoglobin (Hb) \ 13. 0 g / dl đối với nam giới và \ 12. 0 g / dl đối với phụ nữ không mang thai [3] và phần lớn là do giảm sản xuất erythropoietin (EPO) do thận bị suy và / hoặc cân bằng nội môi do sắt thay đổi [4, 5]. Tiêu chuẩn chăm sóc thiếu máu CKD hiện nay bao gồm sắt uống hoặc tiêm tĩnh mạch (IV), các chất kích thích tạo hồng cầu (ESAs), và truyền hồng cầu (RBC), mỗi chất đều có các vấn đề tiềm ẩn và hiệu quả khác nhau [2, 3]. Tác động của việc điều chỉnh thiếu máu đối với chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân (HR-QOL) vẫn chưa được biết và các vấn đề an toàn dai dẳng góp phần vào sự không chắc chắn về Hb mục tiêu tối ưu. Bài báo này đánh giá gánh nặng thiếu máu của CKD, bao gồm tác động của nó đối với sức khỏe và nguy cơ tim mạch, HR-QOL, nhu cầu nhập viện và truyền máu, nhu cầu bổ sung sắt, quản lý thận trọng của CKD để trì hoãn lọc máu, bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD ) kết quả chuyển tiếp, quản lý thiếu máu tại nhà và quản lý thiếu máu ở người ghép tạng. Đánh giá rủi ro đối với lợi ích liên quan đến tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại và thảo luận xung quanh các tác nhân mới đang được phát triển dựa trên các cơ chế tạo hồng cầu thay thế cũng được cung cấp. Bài viết này dựa trên các nghiên cứu đã thực hiện trước đó và không chứa bất kỳ nghiên cứu nào với người tham gia là con người hoặc động vật được thực hiện bởi bất kỳ tác giả nào.
cistanche có thể điều trị các bệnh về thận
BỆNH THƯỜNG GẶP
Mức độ phổ biến
Tỷ lệ lưu hành toàn cầu ước tính của CKD là 11% đối với bệnh nhân CKD giai đoạn 3 [tỷ lệ lọc cầu thận ước tính (eGFR) \ 6 0 ml / phút / 1,73 m2] đến giai đoạn 5 (eGFR \ 15 ml / phút / 1,73 m2 ) và 13% đối với bệnh nhân CKD giai đoạn 1 (tỷ lệ albu-min-to-creatine [30 cộng với eGFR [90 ml / phút / 1,73 m2) đến giai đoạn 5 [6]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ hiện mắc bệnh CKD giai đoạn 1–5 là 14,0% (tái phát * 31,4 triệu người) theo
2007–2010 dữ liệu từ Điều tra Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) [7]. Tương tự, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh CKD giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 (eGFR 15–29 ml / phút / 1,73 m2) là 15 phần trăm (* 37 triệu người) trong năm 2013–2016 [8].
Tỷ lệ thiếu máu tăng theo giai đoạn CKD. Trong phân tích NHANES, 15,4 phần trăm (* 4,8 triệu người) bị thiếu máu do CKD và tỷ lệ thiếu máu là 17,4 phần trăm, 5 0. 3 phần trăm, và 53,4 phần trăm ở các giai đoạn 3, 4 và 5 CKD, tương ứng [ 7]. Tỷ lệ lưu hành CKD thiếu máu cũng tăng ở những bệnh nhân mắc bệnh đi kèm và theo tuổi tác, từ 28,0% ở những người 18–63 tuổi lên 50,1% ở những người C 66 tuổi trong số những bệnh nhân CKD không phụ thuộc vào lọc máu (NDD) Hoa Kỳ [1].
Nguy cơ tim mạch và tử vong
Thiếu máu, quá tải uid, và tắc động mạch có thể dẫn đến quá tải thể tích, cuối cùng dẫn đến bệnh cơ tim, bao gồm tăng phì đại thất trái (LVH), và rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương [9, 1 0]. Bệnh cơ tim này có thể biểu hiện như bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim, ngay cả khi không có bệnh mạch máu [10]. Thiếu máu có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân trong một số nghiên cứu quan sát [11–18], và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ coi thiếu máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch không truyền thống (không phải Framingham) ở bệnh nhân Suy thận [10]. Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên [900, 000 bệnh nhân mắc chứng NDD-CKD, thiếu máu cấp sắt chức năng có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong [tỷ lệ nguy cơ (HR) 1,11, 95 phần trăm CI 1,07–1,14] và tăng tương đối nguy cơ (RR) nhập viện tim mạch sau 1 năm (RR 1,21, KTC 95% 1,12–1,30) và 2 năm (RR 1,13, KTC 95% 1,07–1,21) [11]. Tương tự, một nghiên cứu của Đan Mạch về bệnh nhân CKD phụ thuộc vào lọc máu (DD-CKD) và NDD-CKD cho thấy thiếu máu có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố tim mạch có hại lớn (MACE), nhập viện cấp tính và tử vong do mọi nguyên nhân [12] , và một nghiên cứu của Nhật Bản về bệnh nhân NDD-CKD đã báo cáo rằng thiếu máu cô lập và thiếu máu thiếu sắt có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và do mọi nguyên nhân [13]. Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (bao gồm tuổi tác, tiểu đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu), bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu Rủi ro xơ vữa động mạch trong cộng đồng (ARIC) của Hoa Kỳ có nguy cơ đột quỵ tăng đáng kể với CKD mắc kèm so với không CKD (HR 5.43, 95 phần trăm CI 2,04–14,41), trong khi ở những bệnh nhân không thiếu máu, nguy cơ đột quỵ với CKD không tăng lên đáng kể (HR 1,41, 95 phần trăm CI 0,93–2,14) [14]. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, một phân tích tổng hợp dữ liệu từ các nghiên cứu ARIC, Sức khỏe tim mạch, Framingham Heart và Framingham Offspring đã phát hiện ra mối liên quan giữa thiếu máu và tăng nguy cơ của từng cá nhân và kết quả tổng hợp của nhồi máu cơ tim (MI), bệnh tim mạch vành gây tử vong, đột quỵ, hoặc tử vong, và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân CKD kèm theo, nhưng không phải ở những bệnh nhân không mắc bệnh CKD [15]. Mối liên quan giữa nồng độ Hb thấp và tăng
nguy cơ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân cũng được quan sát thấy trong một nghiên cứu ở Hàn Quốc trên * 3 0 0, 000 bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch [16]. Hơn nữa, thiếu máu có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân Nhật Bản đang điều trị tăng huyết áp [17] và trong một nghiên cứu ở Ý trên bệnh nhân tiểu đường [18]. Tuy nhiên, mối liên quan giữa thiếu máu với bệnh tật tim mạch và tử vong ở bệnh nhân CKD chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát, và các thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên vẫn chưa chứng minh được việc giảm nguy cơ tử vong khi điều chỉnh tình trạng thiếu máu [19]. Đáng chú ý, các thử nghiệm lâm sàng cố gắng nâng Hb lên mức cao (13–13,5 g / dl) với liệu pháp darbepo-etin alfa cho thấy nguy cơ tử vong hoặc các biến chứng liên quan đến tim mạch hoặc thận tăng lên so với mục tiêu Hb gần bình thường hoặc thấp. (11,3 g / dl; HR 1,34, 95 phần trăm CI 1,03–1,74, P=0. 03) [20] và cũng tăng nguy cơ đột quỵ tử vong hoặc không tử vong so với giả dược (HR 1,92, 95 phần trăm CI 1,38–2,68, P \ 0,001) [21].
cistanche có thể điều trị các bệnh về thận
Sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống
Thiếu máu của CKD đại diện cho một yếu tố nguy cơ độc lập đối với HR-QOL kém [22]. Ở những bệnh nhân bị thiếu máu CKD, các biến chứng tim mạch có liên quan đến sự suy giảm đáng kể HR-QOL (EQ -5 D visual analog scale coef fi cient -5. 68, P=0. 028) và năng suất làm việc (Work Bảng câu hỏi Suy giảm Năng suất và Hoạt động: suy giảm khả năng hoạt động 8.04, P=0. 032) so với bệnh nhân CKD không thiếu máu [23]. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid tuyên bố rằng tất cả các đơn vị lọc máu cần tích cực theo dõi HR-QOL của bệnh nhân, nhấn mạnh sự cần thiết phải hiểu các ý nghĩa HR-QOL lâu dài khi điều trị thiếu máu và các bệnh đi kèm khác ở bệnh nhân CKD [24].
Sử dụng tài nguyên chăm sóc sức khỏe
Tỷ lệ thiếu máu do CKD cao thể hiện gánh nặng chăm sóc sức khỏe kinh tế và lâm sàng [25]. Bệnh nhân suy thận vừa và thiếu máu nặng (Hb B 9 g / dl) thường cần nhập viện nhiều hơn so với những bệnh nhân không thiếu máu nặng [26]. Bởi vì bệnh nhân suy thận và thiếu máu sử dụng nhiều nguồn lực chăm sóc sức khỏe tổng thể hơn, việc chăm sóc của họ phải chịu nhiều chi phí hơn so với những bệnh nhân không thiếu máu [1]. Tại Hoa Kỳ, bệnh nhân CKD thiếu máu ước tính tổng chi phí chăm sóc sức khỏe là 3800 đô la Mỹ - 4800 đô la Mỹ / bệnh nhân tháng [27]; Chi phí điều trị hàng năm ở bệnh nhân CKD Hoa Kỳ được ước tính là ở những bệnh nhân thiếu máu cao hơn gấp ba lần so với những bệnh nhân không bị thiếu máu [28].
TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC HIỆN NAY
Các lựa chọn điều trị hiện tại cho bệnh thiếu máu bao gồm truyền sắt, ESAs, và truyền hồng cầu qua đường uống hoặc IV (Bảng 1). Mặc dù việc tăng nồng độ Hb có thể dẫn đến cải thiện HR-QOL, tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và giảm tỷ lệ nhập viện [29, 30], việc tăng Hb đến mức '' bình thường '' đã dẫn đến các kết quả bất lợi làm nổi bật các vấn đề liên quan đến tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại đối với thiếu máu của CKD.
Tình trạng thiếu sắt thường xuất hiện ở bệnh nhân CKD và được trung gian bởi hepcidin, một peptide ở gan ức chế sự hấp thu và giải phóng sắt từ các kho dự trữ sắt và đại thực bào [5]. Thiếu sắt được kết hợp bởi nhu cầu sắt tăng lên với ESA, điều này có thể hạn chế hiệu quả của chúng [39]. Bổ sung sắt có thể cải thiện chức năng thể chất, nhận thức và miễn dịch [40]. Mặc dù rẻ hơn và an toàn hơn sắt IV, sắt uống được hấp thu kém và có liên quan đến các phản ứng có hại trên đường tiêu hóa [3]. Sắt IV cho phép sử dụng liều lớn hơn với khả năng dung nạp tốt hơn và được coi là tốt hơn sắt uống ở bệnh nhân CKD [41].
Mặc dù hiếm gặp, việc sử dụng sắt qua đường tĩnh mạch có thể liên quan đến tăng nguy cơ ứ sắt, có khả năng dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân có hoặc không có ESRD, mặc dù tổn thương cơ quan cuối do sắt qua đường tĩnh mạch chưa được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng [42] .
Thừa sắt cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và làm trầm trọng thêm tình trạng suy thận liên quan đến tình trạng thiếu sắt, trong khi tình trạng thiếu sắt có thể làm trầm trọng thêm tình trạng stress oxy hóa do sắt IV gây ra [42, 43]. Các báo cáo trước đây về quá mẫn với sắt IV phần lớn là do sử dụng dextrans sắt phân tử lượng cao không còn được bán trên thị trường [44, 45]. Sắt qua đường tĩnh mạch là gánh nặng ở bệnh nhân NDD-CKD vì nhu cầu tiếp cận qua đường tĩnh mạch và phòng khám truyền máu [46].
Tác nhân kích thích Erythropoiesis
ESA kích hoạt sản xuất EPO để tăng Hb và cải thiện tình trạng thiếu máu [3]. Mặc dù ESA làm giảm tác động bất lợi của thiếu máu đối với tỷ lệ mắc bệnh và HR-QOL [47], những lo ngại về an toàn liên quan đến việc tăng nguy cơ biến cố tim mạch khi tăng liều ESA (do đáp ứng kém hoặc mục tiêu Hb cao hơn) đã dẫn đến giảm liều ESA được chỉ định, tăng cường sử dụng truyền hồng cầu / sắt IV, và sự không chắc chắn về Hb mục tiêu tối ưu [4]. Do đó, các cơ quan quản lý ngày càng yêu cầu dữ liệu an toàn chi tiết cho các ESA. Các cân nhắc khác đối với việc sử dụng ESA bao gồm sử dụng đường tiêm, bảo quản lạnh, chi phí và việc tạo ra các kháng thể trung hòa chống EPO, có thể gây ra bất sản hồng cầu thuần túy [4].
Chất kích thích tạo hồng cầu ESA, Hb hemoglobin, HIF-PH yếu tố gây cảm ứng prolyl-hydroxylase, HR-QOL liên quan đến chất lượng cuộc sống, truyền tĩnh mạch, tế bào hồng cầu RBC Tác động của Thiếu máu qua trung gian ESA
cistanche có thể điều trị các bệnh về thận
Điều chỉnh
Bình thường hóa huyết sắc tố ở bệnh nhân CKD hiện không được khuyến cáo vì lo ngại về tính an toàn liên quan đến liều lượng ESA [48]. Một số nghiên cứu cho thấy lợi ích về tim mạch khi điều trị đến mục tiêu Hb thấp hơn trong khi những nghiên cứu khác mô tả kết quả tim mạch kém với mục tiêu Hb bình thường về mặt sinh lý hoặc siêu sinh lý, làm cho Hb mục tiêu tối ưu không chắc chắn [3, 4, 3 0]. Liều ESA cao hơn (chứ không phải Hb cao hơn) có thể gây ra tác dụng phụ, vì những bệnh nhân ESRD duy trì Hb cao ([12 g / dl) mà không điều trị ESA không cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên so với những bệnh nhân khác đang lọc máu [49]. Hướng dẫn hiện tại Hb B 11,5 g / dl [3]. Khuyến khích một mục tiêu Điều chỉnh thiếu máu bằng ESA có thể cải thiện các thông số tim mạch, bao gồm phân suất tống máu, chỉ số khối thất trái (LV) và độ dày thành LV [22, 5 {{25} }]. Ở bệnh nhân NDD-CKD, nguy cơ biến cố thận (tức là tiến triển đến điều trị thay thế thận, tăng gấp đôi creatinin huyết thanh hoặc giảm eGFR xuống còn 6 ml / phút / 1,73m) thấp hơn đáng kể ở những người có Hb đích C 11 g / dl ver- sus \ 11 g / dl [51]. Tuy nhiên, các nghiên cứu ACORD, CHOIR và CREATE ở bệnh nhân NDD-CKD cho thấy không có lợi thế với mục tiêu Hb cao (13,0–15,0 g / dl) so với thấp (10,5–11,5 g / dl) trong nguy cơ LVH [52] hoặc các biến cố tim mạch (bao gồm đột tử, đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, NMCT, suy tim cấp, nhập viện vì cơn đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, hoặc suy tim sung huyết, hoặc biến chứng của bệnh mạch ngoại vi) [20, 53]. Ngoài ra, trong một phân tích nhỏ của thử nghiệm TREAT, đáp ứng ban đầu kém với liệu pháp ESA (và do đó liều lượng ESA cao hơn) ở bệnh nhân NDD-CKD và bệnh tiểu đường loại 2 có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1.41, 95 phần trăm CI 1,12–1,78) và các biến cố tim mạch bất lợi (HR 1,31, 95 phần trăm CI 1,09–1,59) so với những bệnh nhân đáp ứng tốt hơn với ESA [54]. Do nguy cơ tử vong, MACE và đột quỵ cao hơn với Hb C mục tiêu 13 g / dl [20, 21], Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo rằng liều lượng ESA được cá nhân hóa thành liều thấp nhất cần thiết để giảm nhu cầu truyền hồng cầu chứ không phải là Hb đích cụ thể [48]. Đáng chú ý, theo thông báo của FDA, đã giảm 59% –74% việc kê đơn ESA mặc dù tỷ lệ phổ biến thiếu máu ổn định [55]. Tuy nhiên, không có sự giảm tương ứng về tỷ lệ tử vong hoặc MACE [56].
Tác động của ESA đối với HR-QOL
Mặc dù lợi ích được báo cáo thường xuyên, những cải thiện đáng kể về HR-QOL sau khi điều trị thiếu máu bằng ESA ở bệnh nhân CKD là không nhất quán. Liệu pháp ESA có liên quan đến cải thiện đáng kể về mệt mỏi, sức sống, sức khỏe tâm thần / tình cảm và sức khỏe thể chất tổng thể ở bệnh nhân NDD-CKD [20]. Điều chỉnh tình trạng thiếu máu thành Hb mục tiêu là 13–15 g / dl đã cải thiện HR-QOL ở bệnh nhân CKD có hoặc không mắc bệnh tiểu đường [52, 53] với sự cải thiện ở một số thang điểm của khảo sát sức khỏe dạng ngắn 36 so với Hb mục tiêu là 10,5– 11,5 g / dl [53]. Ngược lại, một phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp ESA để đạt được mục tiêu Hb cao hơn (10,2–13,6 g / dl) không cải thiện HR-QOL [57]. Ở bệnh nhân CKD đang lọc máu, liệu pháp ESA có liên quan đến HR-QOL tổng thể tốt hơn và chi phí thấp hơn và sử dụng nguồn lực chăm sóc sức khỏe so với không có liệu pháp ESA, mặc dù dường như có lợi ích tối thiểu với mục tiêu Hb cao hơn [58]. Điều chỉnh một phần tình trạng thiếu máu với ESA ở bệnh nhân lọc máu đã được chứng minh là làm giảm mệt mỏi và cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục và sức khỏe nói chung, trong khi ESA liều cao có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch tác động tiêu cực đến HR-QOL, do đó chỉ dẫn đến tổng thể rất khiêm tốn cải tiến [59, 60].
Truyền hồng cầu
Trước khi có ESA, truyền RBC thường xuyên là phương tiện chính để điều chỉnh tình trạng thiếu máu CKD [47]. Hiện tại, * 20 phần trăm bệnh nhân NDD-CKD được truyền hồng cầu [61]; tuy nhiên, có thể xảy ra quá tải thể tích máu, tăng kali máu, ứ sắt, nhiễm trùng qua đường máu, sốt hoặc dị ứng [3]. Do gánh nặng liên quan đến việc truyền RBC, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các phương pháp điều trị thay thế cho bệnh thiếu máu ở CKD [61]. Tuy nhiên, truyền RBC có thể là lựa chọn khả dụng duy nhất ở một số bệnh nhân mà ESA không được khuyến cáo, ví dụ, bệnh nhân ung thư bị thiếu máu không liên quan đến hóa trị liệu (ngoại trừ một số bệnh nhân được chọn mắc hội chứng rối loạn sinh tủy) [62].
DÂN SỐ ĐẶC BIỆT
Bệnh nhân cao tuổi
Tỷ lệ mắc các tình trạng tim mạch tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi bị thiếu máu do suy thận [1]. Thật vậy, suy thận, thiếu máu và hạn chế vận động là những chỉ số tiên lượng quan trọng về nguy cơ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi [63]. Những bệnh nhân lớn tuổi bị CKD có tỷ lệ cao hơn trong điều kiện bắt buộc, thiếu dinh dưỡng, và các bệnh đi kèm tim mạch, cũng như tăng nồng độ hepcidin [64], có khả năng gây biến chứng cho liệu pháp điều trị bằng sắt và / hoặc ESA. Ngoài ra, Hb giảm theo tuổi vì giảm tạo hồng cầu nên Hb mục tiêu tối ưu ở bệnh nhân cao tuổi có thể thấp hơn [64].
Bệnh tiểu đường
Bệnh tiểu đường loại 2 thường góp phần vào sự phát triển CKD và cũng có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu ở CKD [65]. Bệnh tiểu đường là một tình trạng trầm trọng thêm do tăng đường huyết và các rối loạn điều hòa khác, bao gồm béo phì, tăng huyết áp động mạch và rối loạn lipid máu; sự gia tăng nồng độ này được cho là nguyên nhân gây ra hiệu quả EPO ở bệnh nhân tiểu đường [66–68]. Thiếu EPO và sắt, cũng như tình trạng giảm đáp ứng với EPO, là những cơ chế chính gây thiếu máu ở những bệnh nhân bị bệnh thận do đái tháo đường [69]. Ở bệnh nhân đái tháo đường, thiếu máu thường nghiêm trọng hơn, xảy ra ở giai đoạn sớm hơn của CKD, và có liên quan đến nguy cơ tiềm ẩn bệnh tim mạch cao hơn [70]. Ngoài ra, các biến chứng mạch máu vĩ mô do tiểu đường cũng góp phần vào sự phát triển của xơ vữa động mạch [71], có thể làm phức tạp thêm việc quản lý thiếu máu. Tuy nhiên, bất chấp nguy cơ gia tăng các kết cục lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân đái tháo đường và thiếu máu, thường có sức ì lâm sàng liên quan đến việc bắt đầu điều trị bằng sắt hoặc ESA IV ở những bệnh nhân này [72]. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, việc điều trị bằng ESA darbepoetin alfa cho thấy không làm giảm nguy cơ kết cục tổng hợp (tử vong hoặc biến cố tim mạch và tử vong hoặc biến cố thận) và tăng nguy cơ đột quỵ so với giả dược [21]. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân có đáp ứng ban đầu kém với liệu pháp ESA (những người nhận được liều ESA cao hơn để đạt được mục tiêu Hb) có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên (HR 1,41, 95 phần trăm CI 1,12–1,78) và các biến cố tim mạch (HR 1,31, 95 phần trăm CI 1,09–1,59) so với những người có phản ứng ban đầu tốt hơn [54]. Điều này chỉ ra rằng một số bệnh nhân tiểu đường và thiếu máu có thể không được hưởng lợi từ các liệu pháp thay thế, loại bỏ nhu cầu tăng liều ESA ở những người có đáp ứng ban đầu kém với liệu pháp ESA.
cistanche có thể điều trị các bệnh về thận
Bệnh thận giai đoạn cuối
Ở bệnh nhân CKD giai đoạn 3, những người bị thiếu máu sẽ tiến triển nhanh hơn đến CKD giai đoạn 4 và 5 [73]. Lọc máu đóng một vai trò quan trọng trong quản lý ESRD, nhưng HR-QOL đối với bệnh nhân DD-CKD vẫn là một mối quan tâm, cho thấy sự cần thiết phải đánh giá lấy bệnh nhân làm trung tâm hơn [74]. Ngoài mất máu liên quan đến chạy thận nhân tạo, các biến chứng của thiếu máu nặng góp phần đáng kể vào việc giảm HR-QOL và tăng sự phụ thuộc vào truyền RBC [75]. Thừa sắt là một mối quan tâm khác và đã được quan sát thấy ở 84 phần trăm bệnh nhân DD-CKD được điều trị bằng ESAs và IV sắt [76]. Tương tự như ở bệnh nhân NDD-CKD, kết cục bất lợi xảy ra ở bệnh nhân DD-CKD, với tỷ lệ tử vong cao hơn và không có sự khác biệt về biến cố tim mạch khi epoetin được sử dụng để nhắm mục tiêu hematocrit cao hơn so với thấp hơn [77]. Đáng chú ý, sự giảm tiến triển của bệnh thận mạn không được chứng minh với liệu pháp ESA.
Cấy ghép thận
Tỷ lệ thiếu máu giảm sau khi ghép thận, từ 71% trước khi ghép thận xuống 51% sau 6 tháng và 37% sau 2 năm ghép thận. Tuy nhiên, thiếu máu sau ghép có xảy ra [78]. Ở những người ghép thận, Hb thấp hơn là một yếu tố dự báo cho việc quay trở lại lọc máu, suy ghép, ghép thận tiếp theo, giảm chỉ số khối lượng LV hoặc tử vong [78, 79]. Sử dụng ESA để nhắm mục tiêu Hb cao (12,5–13,5 g / dl) dường như làm giảm sự suy giảm chức năng thận so với Hb thấp (10,5–11,5 g / dl) sau 3 năm theo dõi ở những người ghép thận [80]. Đáng lưu ý, những bệnh nhân bị hạ đáp ứng ESA trước khi ghép thận vẫn không đáp ứng sau khi cấy ghép [81], cho thấy cần có những liệu pháp mới để điều trị chứng thiếu máu ở nhóm dân số nhỏ này.
CÁC THUẬT TOÁN KHẨN CẤP
Với những hạn chế cố hữu của tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại, cần có những lựa chọn điều trị mới hiệu quả và có thể chấp nhận được cho bệnh thiếu máu CKD. Một nhóm tác nhân đặc biệt hứa hẹn đang được phát triển là chất ức chế yếu tố prolyl hydroxylase (HIF-PH) gây thiếu oxy.
Chất ức chế HIF-PH
Yếu tố cảm ứng giảm oxy (HIF) điều chỉnh biểu hiện gen để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, bao gồm các gen liên quan đến quá trình tạo hồng cầu và chuyển hóa sắt, thúc đẩy hấp thu sắt, vận chuyển sắt và tổng hợp heme (Hình 1) [37]. Đáng chú ý, nghiên cứu về việc phát hiện ra HIF và cơ chế hoạt động của nó đã nhận được giải Nobel Sinh lý học hoặc Y học năm 2019. Trong điều kiện không độc hại, các enzym HIF-PH thúc đẩy sự phân hủy HIF; do đó, ổn định HIF chọn lọc với các chất ức chế HIF-PH là một cách tiếp cận sáng tạo để điều trị thiếu máu của CKD [36, 82]. Một số chất ức chế HIF-PH hiện đang được phát triển (Bảng 2). Thuốc ức chế HIF-PH được sử dụng bằng đường uống và mức EPO thấp hơn đáng kể so với mức siêu sinh lý thường đạt được khi điều trị ESA (Hình 2) [82]. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng các chất ức chế HIF-PH kích thích sự biểu hiện EPO ở thận và gan, làm tăng nồng độ Hb trong các mô hình thiếu máu CKD, bao gồm 5/6 chuột bị thận hư [83, 84]. Thuốc ức chế HIF-PH cũng đã được chứng minh là làm giảm hepcidin, điều này có thể cho phép bệnh nhân huy động lượng sắt dự trữ và làm giảm nhu cầu bổ sung sắt. Ngoài ra, sự ổn định HIF sẽ làm tăng hấp thu sắt ở đường tiêu hóa thông qua việc tăng biểu hiện của chất vận chuyển kim loại hóa trị hai -1 và các gen đáp ứng với tình trạng thiếu oxy của cytochrome B [85] tá tràng, bao gồm các gen mã hóa erythropoietin (EPO) và chuyển hóa sắt (bên phải của hình). DCYTB cytochrome B, chất vận chuyển kim loại hóa trị hai DMTI l, EPO erythropoietin, FPN ferroportin, OH hydroxit, PH prolyl hydroxylase, Ub ubiquitin, VHL von Hippel-Lindau protein
Chất ức chế HIF-PH được chấp thuận
Roxadustat (FG -4592) là chất ức chế HIF-PH hạng nhất được phê duyệt ở Nhật Bản để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân DD-CKD [121] và Trung Quốc cho bệnh nhân DD-CKD hoặc NDD-CKD [ 122]. Daprodustat (GSK1278863) và vadadustat (AKB -6548) hiện cũng được phê duyệt ở Nhật Bản để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân DD-CKD hoặc NDD-CKD [123,124]. Cả ba chất ức chế HIF-PH đều kích thích hiệu quả sản xuất EPO ở bệnh nhân thiếu máu do suy thận, làm tăng Hb phụ thuộc vào liều lượng và giảm mức hepcidin, và do đó cải thiện tổng khả năng gắn kết với sắt (TIBC) [35, 90-93, 96-98, 103, 125-127].
Ở bệnh nhân NDD-CKD, roxadustat có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng Hb vượt trội và / hoặc có ý nghĩa thống kê và những thay đổi so với ban đầu so với giả dược ở người Trung Quốcnghiên cứu ngẫu nhiên giai đoạn 3 [96] và trong kết quả sơ bộ từ ba nghiên cứu quốc tế giai đoạn 3 [92, 97, 98]. Trong các nghiên cứu này, roxadustat cũng có liên quan đến việc giảm nguy cơ điều trị cấp cứu (ESA hoặc sắt IV) và truyền hồng cầu [98] và giảm nồng độ hepcidin so với giả dược (chênh lệch giữa các nhóm -50 ng / ml) [96 ]. Dữ liệu tạm thời từ một nghiên cứu giai đoạn 3 cho thấy roxadustat không thua kém darbepoetin alfa về đáp ứng Hb ở bệnh nhân NDD-CKD [125]. Dữ liệu sơ bộ từ một nghiên cứu giai đoạn 3 của Nhật Bản cho thấy vadadustat có hiệu quả tương tự như darbepoetin alfa trong việc duy trì mức Hb ở cả bệnh nhân thiếu máu do thiếu máu do NĐD-CKD chuyển đổi ESA-nave và ESA [126].
Ở cả những bệnh nhân thiếu máu do thiếu máu do ESA-nave và DD-CKD có kinh nghiệm, roxadustat đã chứng minh sự không thua kém hoặc vượt trội trong việc tăng Hb so với ban đầu so với epoetin alfa hoặc darbepoetin alfa trong một nghiên cứu ở Trung Quốc giai đoạn 3 [35] và trong dữ liệu sơ bộ từ bốn giai đoạn quốc tế ba nghiên cứu [90–93]. Lượng hepcidin giảm nhiều hơn so với ban đầu cũng được ghi nhận khi dùng roxadustat so với epoetin alfa [35]. Trong nghiên cứu ở Nhật Bản pha 3 ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo ESA-nave, daprodustat đã hiệu chỉnh và duy trì hiệu quả nồng độ Hb trong phạm vi mục tiêu (10–12 g / dl), giảm mức hepcidin và tăng TIBC [103]. Tương tự, dữ liệu sơ bộ đã chứng minh rằng vadadustat có hiệu quả như darbepoetin alfa trong việc duy trì nồng độ Hb trong phạm vi mục tiêu ở bệnh nhân Nhật Bản chạy thận nhân tạo duy trì và dẫn đến giảm mức hepcidin và tăng TIBC trong 24 tuần, điều này không được quan sát thấy ở nhóm darbepoetin alfa [ 127] .daprodustat ở bệnh nhân DD-CKD là viêm mũi họng [103]. Đối với vadadustat, đó là viêm mũi họng, tiêu chảy và táo bón ở bệnh nhân NDD-CKD [126] và viêm mũi họng, táo bón, và hẹp ống dẫn lưu ở bệnh nhân DD-CKD [127].
Kết quả sơ bộ từ phân tích an toàn tổng hợp của NDD-CKD hoặc bệnh nhân DD-CKD ổn định bị thiếu máu cho thấy nguy cơ tương tự hoặc giảm MACE và MACE cộng với suy tim hoặc đau thắt ngực không ổn định cần nhập viện (MACE?) Tương ứng với roxadustat so với giả dược và epoetin alfa [13 0]. Trong sự cố bệnh nhân DD-CKD bị thiếu máu, HRs cho MACE và MACE? là 0. 7 0 (95% CI 0. 51 - 0. 97, P=0. 0 3) và 0,66 ( 95 phần trăm CI 0,5–0,89, P=0. 005) tương ứng với roxadustat so với epoetin alfa [130]. Cần có những phân tích sâu hơn để xác định những kết luận an toàn ban đầu này.
cistanche có thể điều trị các bệnh về thận
