Huyết khối tái phát và chèn ép mạch máu lớn trong bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể thường trội

trừu tượng

Một người đàn ông 41-tuổi vớibệnh thận đa nang di truyền gen trội(ADPKD), người đã từng bị nhiều biến chứng huyết khối vô cớ trước đó và không córối loạn đông máu đã biết, trình bày vớihuyết khối lan rộng có triệu chứngxa vị trí chèn ép của tĩnh mạch chậu chung trái bởi một u nang ưu thế ở cực dưới trái thận. Điều này được giải quyết bằng cách chèn bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới, cắt thận trái và điều trị bằng warfarin. Sau đó, thận đa nang bên phải chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, dẫn đến phẫu thuật cắt thận phải theo chương trình. Sau khi ghép thận, bệnh nhân còn có thêm các đợt hẹp đường tiếp cận lọc máu một phần và huyết khối lan rộng ở hệ thống tĩnh mạch nông sâu bên trái và bên phải của chi dưới mặc dù không có sự chèn ép từ bên ngoài. Đây là báo cáo đầu tiên về hiệu ứng khối tái phát và các biến cố huyết khối tắc mạch ở ADPKD, cả trước và sau khi cắt thận và dùng thuốc chống đông máu. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tiềm tàng ở bệnh nhân mắc ADPKD cần được điều tra thêm.

GIỚI THIỆU

Bệnh thận đa nang di truyền gen trội (ADPKD)là di truyền phổ biến nhấttình trạng thận, ảnh hưởng đến 12 triệu người trên toàn cầu [1]. Xung quanh70% ADPKDbệnh nhân trở nên phụ thuộc vào liệu pháp thay thế thận và nhiều người bị đau cấp tính và mãn tính, nhiễm trùng nang, vỡ và xuất huyết, vàtăng huyết áp [1]. ADPKDbệnh nhân có mộttăng nguy cơ phát triểnchứng phình động mạch não nội sọ vàbệnh gan đa nang[1, 2], trong khi bằng chứng về ung thư biểu mô tế bào thận lại mâu thuẫn [3–5]. Hiệu ứng khối và chèn ép các cơ quan khác đã được báo cáo trongADPKD, mặc dù phần lớn là do u nang gan hơn là u nang thận. Một số trường hợp thuyên tắc huyết khối (TE) do chèn ép mạch máu lớn đã được báo cáo [6–10], mặc dù việc chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (IVC) không có ý nghĩa rõ ràng và nguy cơ TE sau ghép dường như phổ biến ở bệnh nhân ADPKD [11 , 12]. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân ADPKD được phát hiện nhiều lần bị chèn ép mạch máu lớn do u nang thận chiếm ưu thế và TE tái phát, cả trước và sau khi cắt thận và điều trị chống đông máu.

MẤT BAO LÂU ĐỂ CISTANCHE CÓ HIỆU QUẢ CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN?

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Một cậu bé 41-tuổi đang chạy thận nhân tạosuy thận giai đoạn cuốitừ tình mẫu tửADPKD kế thừacó bệnh sử đau bắp chân trái trong 2-tuần và phù ngoại biên ngày càng tăng. Mặt khác, anh ta không có triệu chứng và không có yếu tố kích động. Tiền sử bệnh lý trước đây của ông rất quan trọng đối với nhiều TE, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên (DVT) hai bên không có nguyên nhân và một số đợt huyết khối rò động tĩnh mạch cần phải cắt bỏ huyết khối và/hoặc tạo hình đường rò. Ông cũng bị tăng huyết áp và tăng cholesterol máu. Khám thực thể cho thấy sưng tấy phía trên đầu gối và sờ thấy khối bụng không đều ở cả hai bên, điều này phù hợp với ADPKD. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm của ông không có gì đáng chú ý với số lượng tiểu cầu là 256 × 109/l, thời gian protrombin bình thường, thời gian tromboplastin từng phần được kích hoạt và kháng thể kháng cardiolipin âm tính cũng như kháng thể beta-2 glycoprotein 1. Đánh giá huyết khối trước đây, sau khi phát hiện tình cờ DVT chi trên bên phải, cho kết quả bình thường đối với hoạt động của antitrombin III, hoạt động của protein C, nồng độ protein S, Yếu tố II và V, và kháng thể kháng cardiolipin.

Siêu âm (US) và chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng bụng và xương chậu sau đó cho thấy tĩnh mạch chậu chung trái bị chèn ép bởi một u nang ưu thế của thận đa nang trái (Hình 1), với huyết khối không tắc lan rộng đến bắp chân trái. Ngoài ra còn có nhiều nang gan ở cả hai thùy gan, đoạn tá tràng D1 và D2 ​​đã bị di lệch sang trái, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy tắc ruột.

Phẫu thuật cắt thận trái khẩn cấp được thực hiện sau khi chèn bộ lọc IVC. Thận có kích thước 350 × 200 × 200 mm và nặng 5530 g; không có bệnh ác tính nào được xác định. Chụp mạch CT tiếp theo, được thực hiện để xem xét phẫu thuật cắt bỏ huyết khối, tình cờ xác định được IVC bị chèn ép bởi thận đa nang bên phải, với sự xóa gần như hoàn toàn.

Bệnh nhân đã bắt đầu điều trị bằng warfarin trong 6-tháng và bộ lọc IVC được lấy ra sau 6 tuần đặt. Chụp tĩnh mạch qua ống thông được thực hiện trước khi loại bỏ bộ lọc IVC cho thấy tĩnh mạch bên phải không có huyết khối; điều này đã được xác nhận trên song công tiếp theo của Hoa Kỳ. Chứng phình động mạch nội sọ đã được loại trừ.

Tại thời điểm theo dõi 3-tháng, chụp X-quang mạch CT cho thấy IVC vẫn tiếp tục bị chèn ép bởi thận đa nang bên phải, với sự xóa gần như hoàn toàn (Hình 2). Không có huyết khối ở xa chỗ chèn ép này và bệnh nhân không có triệu chứng. Hội chứng May-Thurner đã được loại trừ. Vì thận phải được phát hiện gây chèn ép IVC và lan vào xương chậu, nên phẫu thuật cắt thận phải theo chương trình đã được thực hiện để ngăn ngừa huyết khối tiếp theo trong hệ thống tĩnh mạch sâu bên phải và tạo không gian cho ca ghép tiếp theo. Thận phải có kích thước 270 × 170 × 150 mm và nặng 3098 g. Có sự thay đổi rộng rãi về nang kèm theo xơ hóa và teo ống thận; không có bệnh ác tính nào được xác định.

Bảy tháng sau khi cắt thận phải, bệnh nhân được ghép thận từ một người hiến tặng còn sống có quan hệ họ hàng với người cha. Ông được xuất viện sau 3 ngày ghép tạng mà không có biến chứng ngay lập tức, lượng nước tiểu thải ra tốt và chức năng ghép ngay lập tức với creatinine ổn định [13]. Mười bảy ngày sau khi ghép tạng, bệnh nhân bị phù chi dưới bên trái. Siêu âm Doppler Hoa Kỳ đã xác định một đợt DVT khác kéo dài từ tĩnh mạch đùi gần bên trái đến tĩnh mạch thân chày mác, huyết khối tĩnh mạch nông ở đoạn gần đùi phải đến vùng đầu gối, và hẹp 50% lỗ rò động tĩnh mạch cánh tay trên bên phải, cần phải tạo hình lỗ rò. Ông được khuyên dùng warfarin suốt đời.

CUỘC THẢO LUẬN

Báo cáo này rất có ý nghĩa trong việc trình bày một trường hợp (i) hiệu ứng khối tái phát và chèn ép các mạch máu chính là biến chứng của u nang thận và (ii) TE tái phát ở bệnh nhân ADPKD, cả khi có hoặc không có chèn ép mạch máu lớn và mặc dù đã được điều trị chống đông máu thích hợp. .

Trong khi thận to là phổ biến ở ADPKD, các báo cáo về u nang thận chèn ép lên các mạch máu lớn là rất hiếm, và các tác giả chỉ biết có 5 trường hợp như vậy [6-10]. Điều này phù hợp với kinh nghiệm của một trung tâm duy nhất của chúng tôi, nơi hầu hết các ca phẫu thuật cắt thận trước ghép thận đều được chỉ định để cân nhắc về không gian của việc đặt mảnh ghép cùng loài, phù hợp với thực tiễn ở những nơi khác và khuyến nghị của chuyên gia [14]. Tuy nhiên, một nghiên cứu X quang gần đây đã xác định có tới 21% bệnh nhân ADPKD bị chèn ép IVC bên ngoài do u nang thận, mặc dù mọi ý nghĩa sinh lý vẫn chưa được xác định [11].

Hình 1. (A) Các mặt nhìn theo trục, (B) dọc và (C) của ảnh chụp CT vùng bụng và xương chậu của bệnh nhân ở lần khám đầu tiên; điều này cho thấy thận đa nang to ra, với thận trái kéo dài vào xương chậu của bệnh nhân; có sự chèn ép tĩnh mạch chậu chung trái bởi một u nang ưu thế ở thận đa nang trái vào xương cùng của bệnh nhân; trong (c), tĩnh mạch chậu chung trái được mô tả bằng màu xanh lam và động mạch chậu chung được mô tả bằng màu đỏ; u nang gan và mờ tá tràng không nhìn thấy được trong các mặt phẳng đã chọn; R, phải; tôi, thấp kém; A, trước; P, sau.

Bộ ba của Virchow xác định rằng tổn thương nội mô, ứ đọng tĩnh mạch và tăng đông máu là ba yếu tố chính dẫn đến huyết khối. Các báo cáo trường hợp trước đây cho rằng TE là do cầm máu thứ phát do chèn ép mạch máu lớn [6–10]. Trong trường hợp này, tình trạng DVT hiện tại và huyết khối mới trở nên trầm trọng hơn mặc dù đã cắt bỏ thận (loại bỏ lực chèn ép mạch máu bên ngoài) và thuốc chống đông máu. Việc chèn ép thận đa nang phải của IVC có thể làm chậm dòng chảy tĩnh mạch xa nhưng không gây ra huyết khối sau đó. Xu hướng ưa chuộng TE ở bệnh nhân ADPKD được hỗ trợ bởi thuyên tắc phổi được báo cáo trước đây trong trường hợp không bị chèn ép mạch máu lớn [15] cũng như nguy cơ TE tăng lên đáng kể về mặt thống kê ở những bệnh nhân ADPKD được cấy ghép [12]. Kinh nghiệm của một trung tâm trong hơn 25 năm của chúng tôi cũng xác định được nhiều bệnh nhân ADPKD phát triển các biến cố huyết khối hơn đáng kể so với các nhóm bệnh nhân khác (bản thảo đang được chuẩn bị). Cần phải xác định thêm đặc điểm của bệnh nhân ADPKD để phân tầng nguy cơ ảnh hưởng khối và TE. Báo cáo trường hợp này đặt ra câu hỏi liệu bệnh nhân ADPKD có nên chuyển sang dùng thuốc chống đông suốt đời sau đợt TE đầu tiên hay không và liệu có nên xem xét cắt bỏ thận đa nang lớn để dự phòng hay không, đặc biệt là khi có kết quả thảm khốc khi không có triệu chứng lâm sàng [6]. Các đợt TE đang diễn ra ở bệnh nhân của chúng tôi sau phẫu thuật cắt thận và dùng thuốc chống đông máu thích hợp làm tăng thêm mối liên quan có thể có giữa ADPKD và TE. Mối liên quan có thể có này và cơ chế bệnh sinh cơ bản của nó cần được điều tra thêm.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Nobakht N, Hanna RM, Al-Baghdadi M, Ameen KM, Arman F, Nobakht E, và những người khác. Những tiến bộ trong bệnh thận đa nang nhiễm sắc thể thường trội: một đánh giá lâm sàng. Thận Med 2020;2:196–208.

2. Kim H, Park HC, Ryu H, Kim K, Kim HS, Oh KH, et al. Mối tương quan lâm sàng của hiệu ứng khối trong bệnh thận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. PLoS One 2015;10:e0144526.

3. Orskov B, Sørensen VR, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S. Những thay đổi về nguyên nhân tử vong và nguy cơ ung thư ở bệnh nhân Đan Mạch mắc bệnh thận đa nang trội nhiễm sắc thể thường và bệnh thận giai đoạn cuối. Cấy ghép mặt số Nephrol 2012;27:1607.

4. Wetmore JB, Calvet JP, Yu AS, Lynch CF,Wang CJ, Kasiske BL, et al. Bệnh thận đa nang và ung thư sau ghép thận. J Am Sóc Nephrol 2014;25:2335. 5. Yu TM, Chuang YW, Yu MC, Chen CH, Yang CK, Huang ST, et al. Nguy cơ ung thư ở bệnh nhân mắc bệnh thận đa nang: phân tích phù hợp với điểm số của một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số trên toàn quốc. Lancet Oncol 2016;17:1419.