Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp tính liên quan đến Polymyxin B

TRỪU TƯỢNG

Mục tiêu:Nghiên cứu này nhằm đánh giá tỷ lệ mắc bệnh hiện tại và các yếu tố nguy cơ liên quan đến polymyxin B.chấn thương thận cấp tính (AKl)tại các bệnh viện Trung Quốc để sử dụng polymyxin B hiệu quả hơn trên lâm sàng. Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, đa trung tâm này bao gồm các bệnh nhân từ 14 bệnh viện giảng dạy Trung Quốc đã được điều trị bằng polymyxin B. Các mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan đến sự cố liên quan đến polymyxin BAKl. Hơn nữa, mô hình hồi quy logistic đa biến đã được sử dụng để xác định các yếu tố rủi ro độc lập đối vớiAKI.

Kết quả:Tổng cộng có 251 bệnh nhân được đưa vào phân tích. Tổng thểtỷ lệ mắc AKllà 33,5% Một mô hình hồi quy logistic đa biến đã xác định liều tải (tỷ lệ nguy hiểm (HR), 1,84; khoảng tin cậy 95% (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) và việc sử dụng hai hoặc nhiều hơnthuốc độc thận(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) là yếu tố rủi ro độc lập đối vớisự xuất hiện của AKl. Trong khi đó, mức lọc cầu thận ước tính có tác dụng bảo vệ (HR, {{0}},99; 95% C, 0.98-0,99; P= 0,0006 ) về sự xuất hiện của AKl. Liều hàng ngày, liều tích lũy và thời gian điều trị của polymyxin B không ảnh hưởng đến sự xuất hiện của AKl.

MẤT BAO LÂU ĐỂ CISTANCHE CÓ HIỆU QUẢ CHO BỆNH NHÂN THẬN?

Giới thiệu

Độc tính trên thậnlà yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của polymyxin. Khi mới sử dụng polymyxin tại phòng khám, tỷ lệ tác dụng phụ rất cao, đặc biệt là độc tính trên thận và thần kinh; mặc dù định nghĩa về độc tính trên thận chưa được thiết lập rõ ràng nhưng các nghiên cứu đã báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh này lên tới 10%–50% (Falagas và Kasiakou, 2006). Tỷ lệ nhiễm độc thận cao và sự xuất hiện của các loại kháng sinh mới có độc tính thấp (như aminoglycoside và cephalosporin thế hệ thứ hai và thứ ba) đã dẫn đến việc sử dụng ít polymyxin hơn trong phòng khám kể từ những năm 1970.

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đang đánh giá độc tính trên thận liên quan đến polymyxin và hơn 80% trong số đó là đặc hiệu với col istin. Kvitko và cộng sự. (2011) nhận thấy rằng 36% (16/45) bệnh nhân dùng polymyxin B để điều trị nhiễm khuẩn huyết do nhiễm Pseudomonas aeruginosa đã phát triển nhiễm độc thận so với chỉ 11% (10/88) bệnh nhân mắc tình trạng tương tự khi dùng các loại kháng sinh khác (P=0.002). Trong một nghiên cứu khác, Paul et al. (2010) so sánh tỷ lệ nhiễm độc thận sau khi điều trị bằng colistin hoặc các kháng sinh khác đối với các bệnh nhiễm trùng P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii hoặc Enterobacteriaceae; họ phát hiện ra rằng khi sử dụng thuốc trước, tỷ lệ nhiễm độc thận là 16% (26/128) so với chỉ 7% (17/244) ở nhóm đối chứng (P=0.006). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm độc thận liên quan đến polymyxin B được báo cáo trong tài liệu rất khác nhau, từ mức thấp tới 4% (Ramasubban và cộng sự 2008) đến cao tới 60% (Kubin và cộng sự 2012). Những lý do chính dẫn đến những phát hiện không nhất quán trong các nghiên cứu này là sự khác biệt về liều lượng của polymyx in và các định nghĩa khác nhau về độc tính trên thận. Ví dụ, các nghiên cứu sử dụng tiêu chí RIELF (Rủi ro, Chấn thương, Thất bại, Mất mát và Bệnh thận giai đoạn cuối) đã báo cáo tỷ lệ nhiễm độc thận là 39% (122/330) (Esaian và cộng sự 2012; Kubin và cộng sự 2012; Akajagbor và cộng sự 2013; Phe và cộng sự 2014), trong khi những người sử dụng các tiêu chí khác báo cáo tỷ lệ mắc bệnh là 17% (16/96) (Ouderkirk và cộng sự 2003; Sobieszczyk và cộng sự 2004; Oliveira và cộng sự 2009). Điều đáng chú ý là được sử dụng phổ biến nhấttiêu chí độc tính trên thậntrong các nghiên cứu lâm sàng được công bố là tiêu chí RIELF. Tiêu chí chẩn đoán Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) đã được đưa ra sau đó và một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể xác định được nhiều bệnh nhân mắc AKI hơn bằng cách sử dụng tiêu chí KDIGO (Zhou và cộng sự 2016).

Do sự gia tăng liên tục của các sinh vật kháng carbapenem, polymyxin (bao gồm colistin và polymyxin B) đã được đưa lại vào thực hành lâm sàng vào những năm 1990. Tuy nhiên, độc tính trên thận của polymyxin vẫn là mối lo ngại của các bác sĩ lâm sàng. Polymyxin B gia nhập thị trường Trung Quốc vào cuối năm 2017 và kể từ đó, việc sử dụng không thường xuyên nó trở nên rất phổ biến (chẳng hạn như không dùng liều nạp, liều duy trì thấp, v.v.). Do đó, nghiên cứu này nhằm đánh giá tỷ lệ mắc hiện tại và các yếu tố nguy cơ gây độc thận liên quan đến polymyxin B ở các bệnh viện Trung Quốc để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng sử dụng polymyxin B hiệu quả hơn.

phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

Adult patients(>18 tuổi) được chẩn đoán mắc bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) do A. baumannii(CRAB) kháng carbapenem hoặc Enterobacteriaceae kháng carbapenem được tiêm polymyxin B tiêm tĩnh mạch đã được đưa vào nghiên cứu này. Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm dựa trên sự hiện diện và vắng mặt của AKl: nhóm AKl và nhóm không AKl. Những bệnh nhân mắc AKl tại thời điểm chẩn đoán HAP và những người tử vong trong vòng 48 giờ sau khi sử dụng polymyxin B đã bị loại khỏi nghiên cứu này.

Định nghĩa các biến nghiên cứu

Kết quả chính của nghiên cứu này là sự xuất hiện AKI khi nhập viện. Định nghĩa và phân loại AKI dựa trên tiêu chuẩn KDIGO (Khwaja, 2012). Tất cả các biến số gây nhiễu tiềm ẩn đã được thu thập, bao gồm nhân khẩu học, các bệnh lý tiềm ẩn, chỉ số bệnh đi kèm Charlson (Charlson và cộng sự 1987), thở máy, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, sinh lý cấp tính và điểm II đánh giá sức khỏe mãn tính (Knaus và cộng sự 1985), suy nội tạng tuần tự điểm đánh giá (Vincent và cộng sự 1996), dữ liệu vi sinh, đặc điểm sử dụng polymyxin B và độc tố nephron đi kèm. HAP được định nghĩa là bệnh viêm phổi mới (một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới được xác nhận bằng sự hiện diện của thâm nhiễm phổi mới trên hình ảnh) phát triển hơn 48 giờ sau khi nhập viện ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản (Modi và Kovacs, 2020). Liều tải polymyxin B được xác định là liều đầu tiên vượt quá liều duy trì. Định nghĩa về trọng lượng cơ thể lý tưởng đã được mô tả trước đây (Lee và cộng sự 2015). Mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) được tính theo công thức trước đó (Teo và cộng sự 2011).

Phân tích thống kê

được đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến từng bước với tiêu chí đầu vào là P < {0}}.20 và tiêu chí đầu ra là P > 0,05. Tất cả các giá trị P đều có tính hai mặt và P < 0,05 được coi là thống kê

có ý nghĩa.

Kết quả

Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân

Tổng cộng có 251 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu này để phân tích. Có 84 bệnh nhân thuộc nhóm AKI và 167 bệnh nhân thuộc nhóm không AKI. Thông tin nhân khẩu học và lâm sàng của những bệnh nhân này được tóm tắt trong Bảng 1. Tỷ lệ mắc AKI chung là 33,5% (84/251) và tổng số 176 (70,1%) bệnh nhân là nam giới. Các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là A. baumannii kháng carbapenem (136/251; 64,9%) và Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem (153/251; 60,9%). Trong số tất cả các bệnh nhân, 67,3% (169/251) bị nhiễm trùng từ nhiều mầm bệnh và 27 bệnh nhân có tiền sử bệnh thận mãn tính (CKD). Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm AKI và nhóm không AKI về mức creatinine huyết thanh ban đầu (66,30 ± 29,70 so với 61,65 ± 36,60; P=0,0552). Hơn nữa, không có sự khác biệt đáng kể về mức độ nghiêm trọng của bệnh giữa hai nhóm, cụ thể là về mặt SOFA (đánh giá suy cơ quan tuần tự) (6,25 ± 3,42 so với 5,68 ± 3,18; P=0.1946) và APACHE II (cấp tính). điểm đánh giá sinh lý và sức khỏe mãn tính II) (16,61 ± 6,07 so với 16,98 ± 7.00; điểm P=0.6811). Ngoài ra, dấu ấn sinh học nhiễm trùng huyết là procalcitonin và protein phản ứng C cũng không có sự khác biệt về mặt thống kê giữa hai nhóm. Tuy nhiên, nhóm AKI cho thấy mức eGFR thấp hơn và mức creatinine cao hơn khi HAP được chẩn đoán, mặc dù vẫn nằm trong phạm vi bình thường (94,90 ± 35,19 so với 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 so với tương ứng là 57,95 ± 40,80; P=0,0008). Ở nhóm AKI, tỷ lệ bệnh nhân có liều phơi nhiễm hàng ngày vượt quá liều khuyến cáo cao hơn ở nhóm không AKI (14,3% so với 4,2%). Tỷ lệ sử dụng thuốc và số lượng thuốc gây độc thận ở nhóm AKI cũng cao hơn đáng kể so với nhóm không AKI.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện của AKI

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện của AKI được liệt kê trong Bảng 2. Trong phân tích đa biến, chỉ có ba biến số (eGFR, liều nạp và sử dụng hai hoặc nhiều loại thuốc gây độc cho thận) cho thấy mối tương quan độc lập với sự xuất hiện của AKI sau khi điều chỉnh theo những yếu tố gây nhiễu cơ bản. Trong số đó, eGFR có tác dụng bảo vệ (HR, 0.99; 95% CI, 0.98–0.99; P=0.0006) trên sự xuất hiện của AKI. Liều nạp (HR, 1,84; 95% CI, 1,01–3,38; P=0.0491) và việc sử dụng hai hoặc nhiều loại thuốc gây độc cho thận (HR, 3,56; 95% CI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) là các yếu tố rủi ro độc lập đối với AKI. Đáng chú ý, kết quả phân tích cho thấy một số yếu tố đáng quan tâm như liều hàng ngày/trọng lượng cơ thể thực tế, liều tích lũy và thời gian điều trị không ảnh hưởng đến sự xuất hiện AKI.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ nghiêm trọng của AKI

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ nghiêm trọng của AKI được liệt kê trong Bảng 3. Chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân có mức creatinine cơ bản cao hơn có thể bị AKI nặng hơn. Việc bệnh nhân có bị bệnh thận mạn trong quá khứ hay không và mức độ nghiêm trọng của bệnh không liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng của AKI.